循证护理在散发性克雅氏病中的应用

吴玲

(贵阳医学院附属医院神经内科,贵州贵阳 550004)

循证护理在散发性克雅氏病中的应用

吴玲

(贵阳医学院附属医院神经内科,贵州贵阳 550004)

克雅氏病 循证护理

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob CJD)是一种少见的、可传播的致命性中枢神经系统疾病,以快速进展性痴呆及大脑皮质、基底节和脊髓局灶性病变为特征,是人类最常见由朊蛋白引起的疾病,又称为皮质-纹状体-脊髓变性或传染性病毒痴呆病或早老性痴呆病。本病的临床表现为迅速进展的痴呆、肌阵挛、共济失调和脑电图上出现特征性的三相波,病程平均为5个月[1]。现将我们通过循证的方法对5例散发性克雅病护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年8月～2009年11月我科收入院散发性克雅病 5例,其中,男2例、女3例,年龄60～73岁。所有病例均无手术史、输血史、应用生长激素及家族遗传史。本组病例中首发症状为行走不稳3例,视觉改变3例(视物旋转1例,视物变形、变色 1例,复视 1例),智能减退 2例,头昏、头痛、记忆力减退2例。快速进行性痴呆4例,肌阵挛4例,精神异常1例,锥体系、锥体外系受损体征2例,去皮层状态2例。5例均行脑电图(EEG)检查,其中3例首次 EEG检查时出现周期性同步放电(PSD),表现为普遍阵发性、周期性、两侧对称同步性周期波,周期波为高幅尖波、慢波、棘慢波及三相波,周期为0.6～1.0 s;2例首次EEG检查显示为轻、中度广泛性异常,呈弥漫性低中幅慢波。2例头颅CT检查,为右顶叶皮质下区可见略低密度影。3例头颅MRI检查,为弥散加权像(DWl),显示高信号更加明显,大脑皮层广泛萎缩。本组病例均符合1998年WHO提出的CJD诊断标准。其主要诊断依据是进行性痴呆伴肌阵挛及典型EEG改变[2]。

1.2 方法 提出护理问题,寻找循证支持 (1)本病尚无特效的治疗方法,临床仅为对症处理;(2)有传播疾病的危险——与病原体为传染性朊蛋白有关。我们查阅文献、检索关键词、应用计算机网络检索有关资料,对资料进行分析、判断,实施有效的、科学的、对症护理。

1.3 结果 本组5例中1例行脑活检。3例行脑脊液14-3-3蛋白检查,2例阴性,1例阳性。死亡4例,自请出院1例,对出院患者进行追踪观察,出院后20 d死亡。

2 循证护理

2.1 需解决的护理问题(1)清理呼吸道无效——与肺部感染,昏迷有关;(2)有误吸的危险——与昏迷、抽搐有关;(3)有受伤的危险——与抽搐有关;(4)营养失调:低于机体需要量——与高热、昏迷有关;(5)有皮肤完整性受损的危险——与昏迷,瘫痪、高热、全身营养差有关;(6)有感染的危险——与长时间留置尿管有关;(7)有传播疾病危险——与病原体为传染性朊蛋白有关。

2.2 护理措施

2.2.1 预防肺部感染 遵医嘱给患者取痰液作痰菌培养和药敏,以选择抗生素治疗。对吞咽障碍的患者进食速度宜缓慢,避免引起呛咳。患者长期卧床应及时翻身拍背。3例患者痰液粘稠,给予庆大霉素4万U加糜蛋白酶4 000 IU雾化吸入,每日2次,以稀释痰液,利于痰液咳出。指导患者尽量将痰液咳出。意识障碍的患者采取电动吸痰,必要时气管切开吸痰。本组2例患者有高热,我们给予头置冰袋,温水、酒精擦浴等,同时遵医嘱予解热药物治疗及增加体液的补充。每4 h一次测量和记录体温变化。

2.2.2 预防压疮 应用我院压疮风险评估表≤12分为压疮高危患者[3]的评估标准,本组4例填写压疮报告表,交质控室,同时加强对患者的皮肤清洁护理,及时更换衣服和被服,保持床单清洁、平整、干燥。每2 h更换卧位一次,按摩骨突处,垫气垫床。患者二便失禁,要及时更换尿垫,温水清洗会阴部及肛周皮肤。本组2例患者留置尿管,注意观察尿的颜色、性状、量。保持尿道口清洁,每日更换尿袋,尿袋位置低于耻骨联合。留置尿管14 d更换一次。本组患者中1例发生压疮,我们首先评估皮肤损害的程度,然后局部给予生理盐水换药,使用自粘性敷料覆盖,同时在其骨隆突处加垫海绵软枕,以缓解局部压力。经处理压疮好转。

2.2.3 营养支持 本组3例患者吞咽困难,予鼻饲流质,鼻饲前确定胃管是否通畅,且鼻饲前后均注入少量温开水。胃管14 d更换一次。给予易消化、高维生素、高热量、高蛋白质的食物。

2.2.4 安全护理 本组患者由于早期精神智力障碍,我们协同家属对病人给予疏导,同时减少病室声、光刺激,限制探视,减轻病人烦躁情绪,稳定病情。患者阵挛时迅速将压舌板或开口器放置病人口中,防止咬伤舌头,及时清理呼吸道分泌物。给予床栏,不能用力按压患者肢体,保护抽搐的肢体免受碰伤,遵医嘱必要时使用抗惊厥药物。

2.2.5 防止疾病传播 由于朊毒体对许多消毒措施和药物具有很强的抵抗力,我们安排患者住在单间,空气无特殊要求,地面用1∶1的84消毒液湿拖,物体表面、衣柜、坐便器用1∶1的 84消毒液湿擦。患者的呕吐物、排泄物,用同等量的漂白粉作用1 h后,排入医院下水道。患者尽量使用一次性用品,使用的医疗器械、物品及衣服、被褥等有血液、体液污染要焚烧处理。接触体表的医疗器械无需特殊消毒,接触组织使用的器械须特殊消毒,可用4%氢氧化钠浸泡60 min后再进行处理,重复使用的器械用134～135℃的高压蒸汽一次性锐器灭活1～2 h,再行焚烧。工作人员、家人等接触病人时需穿隔离衣及戴手套,病人的体液、血液、分泌物及废弃的棉签、纱布、使用后的手套等均装在双层的印有医疗废物标志的黄色塑料袋里,扎紧袋口,按传染性废物回收处理后焚烧。

3 讨论

3.1 克雅氏病具传染性,故早期诊断对预防医源性传播非常重要。脑活检是克雅氏病确诊的可靠依据[4]。克雅氏病中85%为散发型,5%～10%为家族型,1%为医疗性[5]。本组5例均为散发型,临床表现以迅速进展的智能障碍、共济失调、肌阵挛、视力障碍、锥体系及锥体外系受损为特征。

3.2 克雅氏病朊毒体高度耐受高压消毒和福尔马林处理,须用特殊高压消毒程序或次氯酸钠(漂白粉)消毒[6]。本病感染的主要途径是通过破损的皮肤黏膜侵入人体,器官移植、输血、应用血液制品、接触污染的手术器械等均可引起感染。据报道[7],消化道也可能是感染途径之—,所以消毒隔离工作更显重要。医务人员应注意防护身体破损处及结膜和皮肤,避免与病人血液、脑脊液或组织直接接触,避免在护理、治疗和检查时被利器刺伤;日常接触病人要戴手套。护士在做好防护的同时要对患者及家属耐心宣教疾病相关知识,消除恐惧心理,取得家属的良好配合,共同给予患者最大的照顾和关怀。

3.3 对临床少见的克雅氏病实施循证护理,使护理措施更加实际、科学、有效,同时,通过循证护理,巩固了所学的护理理论知识,减少了护理的盲目性,提高了护理质量和运用循证护理的基本能力。

[1]王得新.神经病毒学——基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2000:495-496.

[2]焦玲,王立侠.Creutzfeldt-Jakob病的诊断[J].山东医药,2009,49(9):95.

[3]江华容,廖健敏,彭敏.持续压疮危险预警管理[J].护士进修杂志,2011,26(7):587-589.

[4]张留莎,马全友.Creutzfeldt-Jakob CJD克雅化病的临床及脑电图特点[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2007,7(14):261.

[5]秦莹,吴宝勤.一例散发型克雅氏病的护理体会[J].护士进修杂志,2006,21(7):671-672.

[6]王维治,罗祖明.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:170-171.

[7]吴江,贾建平,崔丽英,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:209-210.

Creutzfeldt-Jakob disease Evidence-based nursing

吴玲(1964-),女,贵州,本科,从事临床护理工作

R473.5,R47

A

1002-6975(2011)13-1181-02

2011-02-16)