循证护理在预防神经外科手术坐位并发症的应用

张嘉阳 李斌 王天龙

(首都医科大学宣武医院中心手术室,北京100053)

在神经外科手术中,安全合理的手术体位是手术成功的基本保证[1]。全身麻醉下坐位常用于后颅凹及小脑、颈椎等部位病变的手术。我院神经外科2004年1月～2007年6月共开展坐位手术39例,为预防体位并发症的发生,我们在体位安置及手术配合过程中进行了循证护理,取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者39例,均于坐位下行后颅凹开颅肿瘤切除手术,男12例,女27例。年龄21～68(45.6±13.5)岁,体重43～74(59.6±8.9)kg。

1.2 方法

1.2.1 确立循证内容 在神经外科手术采用坐位时易发生的并发症。

1.2.2 寻找循证支持 查阅检索易发生相关并发症的手术体位,寻找预防干预措施,对资料进行分析,以求实证,确定手术体位的安置方案及护理配合方法。

1.3 结果 本组病例均未发生低血压、脊髓损伤和神经损伤,手术结束检查患者全身皮肤完整,均无皮肤压伤发生;其中有24例通过胸前多普勒超声监测探及气栓信号,及时配合麻醉医生抽吸到了气栓,气栓总容积量为0.5～210 ml,有效地预防了静脉空气栓塞的发生。

2 循证护理实践

2.1 静脉空气栓塞(Venous Air Embolism,VAE)

2.1.1 循证支持 坐位手术时患者头高于心脏水平,重力作用使静脉压低于大气压,空气易从手术野损伤的静脉进入循环系统形成气栓,重者可引起急性肺气体栓塞症甚至肺动脉梗塞、死亡[1]。少部分病例气体可以到达左心,引起大脑的气体栓塞。文献报告坐位手术时空气栓塞的发生率高达39.1%[2]。由此可见,VAE是坐位手术中最严重的并发症,可能给患者造成不可逆的损伤。

2.1.2 护理干预 (1)在手术中外科医生要及时缝合夹闭破裂的血管。洗手护士随时为医生准备好湿纱布、湿脑棉片和大量的冲洗盐水,以便不间断地冲洗伤口,保持创面的湿润[3],起到阻挡及减少气栓进入的作用;(2)监测VAE的措施有经食道超声心动图、胸前多普勒超声(Precordial Doppler,PCD)监测仪观察肺动脉压力、PETCO2、中心静脉压的变化等。我院麻醉科选择胸前多普勒超声(PCD)监测仪作为常规监测VAE的手段。术前放置PCD探头在胸骨右缘或左缘3～6肋之间,利用经中心静脉导管快速推注5 ml生理盐水的方法从胸骨右缘向左缘逐步缓慢移动采集信号的方法,确认探头探及的位置是右心后固定[3]。手术过程中实时连续监测,通过体表超声声频改变判断右心房气栓,一旦发生气栓时就会听到声频改变的报警音。PCD持续监测到手术结束,患者体位放置到平卧位后终止监测;(3)术前麻醉医生利用心内心电图P波的变化准确定位中心静脉导管尖端在上腔静脉与右心房交汇处,便于术中抽吸气体。巡回护士在手术全程中协助麻醉医生密切观察患者生命体征的变化,监测到有气栓发生时积极地配合医生。我们一般在麻醉药盘内常规准备3～4个20 ml无菌注射器,发生气栓时麻醉医生经中心静脉导管快速抽吸含有气体的血液,巡回护士排气后立即经外周静脉推注回患者体内并及时记录气栓总量。如果手术过程中PETCO2突然下降,手术医生应立即暂停手术,用骨蜡封闭颅骨,生理盐水冲洗手术野。待PETCO2缓慢上升至正常水平后再继续进行手术。另外,当发生可疑气栓时及时压迫颈静脉也是非常快速有效的方法[3]。

2.2 低血压

2.2.1 循证支持 (1)麻醉后因血管扩张,血管运动中枢功能减弱,血液易瘀积在身体的低垂部位,下肢潜在储血容量可达600 ml,因此,可显著减少循环血量[4];(2)患者取坐位时,由于重力作用可使静脉回流受阻,大量的血液瘀滞在心脏水平以下的部位。造成回心血量减少,心排血量降低,血压下降。

2.2.2 护理干预 (1)给患者穿弹力袜,并适当抬高腿部,减少下肢静脉血瘀滞,增加回心血量;(2)在各项生命体征监测下采取缓慢放置坐位,即缓慢升高手术床背板,每升高15°左右,停留3～5 min,其间严密观察患者各项生命指标的变化,让机体逐步代偿和适应坐位下的生理改变,避免或减轻血压、心率的波动;(3)在改变体位前,先输注液体1 000 ml,其中包括胶体液500 ml,补充由于禁食、禁水造成的相对入量不足,并适当扩容,以维持循环稳定和防止低血压发生;(4)配合医生调节麻醉深度,合理应用血管活性药物,防止心血管系统的应激反应。通过实施上述护理措施,本组患者均未发生低血压。

2.3 脊髓损伤

2.3.1 循证支持 全身麻醉后,患者肌肉完全松弛,如果对患者的支撑保护不足,极易损伤脊髓。另外,颈部的过度屈曲也可致脊髓缺血损伤。

2.3.2 护理干预 搬动患者时,对患者身体的每一部分都要有足够的支持。在改变体位时,均为多人配合,统一步调,特别是对头颈部的保护,应设专人负责,牵引头颈部既要保持呼吸道通畅,又要使颈部垂直;头颈部固定时,调节头架的高度和位置,使头部处于垂直或稍前倾,保持下颌骨与胸骨两横指距离[2],防止颈部的过度屈曲致脊髓缺血损伤。本组患者均未发生脊髓损伤。

2.4 神经损伤及皮肤压伤

2.4.1 循证支持 (1)坐位时身体的主要受力点为骶尾部、腘窝、足跟及肘关节等部位,由于身体的全部重量都集中在这些部位,使较小的面积承受较大的压强,受压时间长,易引起皮肤压伤。有学者提出[5],在69.75 mmHg压力下,组织持续受压2 h以上就能引起不可逆损伤。因此,较长时间的手术有发生压疮的可能;(2)尺神经在肘后部位置最浅,可因自身的重力而使尺神经过度受压,易受损伤[6]。小腿安置不当可引起腓神经损伤。

2.4.2 护理干预 合理应用体位垫至关重要。Akton聚合物体位垫中,Akton聚合物与人体组织相似,具有独特的粘弹性,并非凝胶、泡沫或液体。因此,用物形似果冻,用其做成的头圈及垫子平整、柔软,直接垫于手术患者的受压部位可分散身体各部位的压力。我们在手术床上垫“果冻”体位垫,能缓解局部的压力,避免骶尾部的压伤;腘窝下垫半圆形“果冻”垫,能保持患者双下肢体位似蛙形,双膝稍外展,并用海绵垫保护好,避免腓神经受损;踝关节下垫小号半圆形“果冻”垫,避免足跟压伤的发生;双上肢自然弯曲置于托手架上,在肘关节处使用长方“果冻”垫,避免尺神经的受损。本组患者均未发生神经损伤及皮肤压伤。

3 小结

通过对神经外科坐位手术患者实施循证护理,有效减少了静脉空气栓塞、低血压、脊髓损伤、神经损伤及皮肤压伤等并发症的发生。在运用循证护理的过程中,学习了他人的经验和方法,扩大了知识面,在临床护理中找到了实证依据和标准,使手术配合更加得心应手。

[1] 张志方,叶小平.坐位后颅窝及上颈髓手术麻醉期间及出现空气栓塞时血液动力学变化[J].中华麻醉学杂志,1999,19(11): 653-656.

[2] 马挺,蔡兵,兰飞,等.中心静脉导管准确定位在坐位神经外科手术中的应用[J].首都医科大学学报,2007,28(3):409-411.

[3] 马挺,蔡兵,徐娜,等.胸前多普勒超声监测技术应用于坐位神经外科手术静脉空气栓塞的监测和处理[J].临床麻醉学杂志, 2008,24(8):710-711.

[4] 王莺.对坐位手术体位放置护理有关问题的探讨[J].贵阳中医学院学报,2006,28(2):46-47.

[5] 张世民.压疮研究新进展[J].国外医学护理学分册,1995,14 (5):193.

[6] 程宗燕.循证护理在预防神经外科手术侧卧位并发症的应用[J].临床护理杂志,2010,9(4):55-56.