应用Braden量表构建压疮二维防控体系的探讨

钟文菲 符林秋 王清华 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民医院,海南 海口 570311)

应用Braden量表构建压疮二维防控体系的探讨

钟文菲 符林秋 王清华 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民医院,海南 海口 570311)

目的探讨应用Braden量表构建压疮防控体系的作用。方法应用Braden量表对住院病人实施压疮风险评估,依据Braden评分值,划分发生压疮的高、中、低危险,同时,建立护理部-科护士长-病区三级监控体系,形成以压疮发生的危险分层为横轴,三级护理管理体系为纵轴的压疮二维防控体系。根据压疮风险预报的不同风险,采取对应的管理办法。结果通过规范管理,树立压疮风险预报概念,压疮上报率明显增加,压疮的治疗效果明显提高。结论应用Braden量表构建压疮二维防控体系可以有效预防住院病人压疮的发生,保障病人安全。

压疮 评估工具 护理质量

压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死[1]。压疮一直是临床护理的重点和难点。近年来,随着护理质量评价体系的推广,压疮已成为衡量医院护理质量的指标之一[2]。积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。我们应用Braden量表对住院病人实施压疮风险评估,依据Braden评分值,划分发生压疮的高、中、低危险,同时,建立护理部-科护士长-病区三级监控体系,形成以压疮发生的危险分层为横轴,三级护理管理体系为纵轴的压疮二维防控体系。现报告如下。

1 压疮二维防控体系的构建

1.1 横轴的建立 应用Braden量表进行压疮分类管理

1.1.1 压疮危险评估量表的选择 压疮危险评估量表是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,理想的压疮危险评估量表应该具有可以正确区分病人发生或者不发生压疮危险性的作用。在国内外,压疮危险评估量表的种类较多,但是,在临床上应用比较广泛的量表主要有 Braden量表、Norton量表、Waterlow量表,三种量表的信度和效度均得到各国专家的一致性肯定,具有一定的预测意义[3],但Norton量表和Waterlow量表的原始设想均针对老年压疮,而Braden量表适用于所有人群的压疮危险评估[4],所以,作为综合性三甲医院,我们选用Braden量表对住院病人实施压疮风险评估。

1.1.2 压疮的危险分层及护理措施 Braden量表推荐的诊断分值为18分[5],分值越低,压疮的风险越大。依据评分值,划分发生压疮的高、中、低危险,分值≥18分无发生压疮的风险,15～17分为压疮低危险病人,12～14分为压疮中危险病人,＜12分为压疮高危险病人。低危险病人不需特殊处理,但需动态评估;中危险病人密切关注,依据病情给予必要的预防压疮的措施:如气垫床,定时翻身、保持皮肤干燥等;高危险病人需高度重视,在中危险预防措施的基础上,全面评估病人的病情,必要时与医师探讨,医护配合,加强健康宣教,取得病人及家属的配合,加强对大小便失禁、体位、营养的管理。

1.1.3 建立难免压疮的申报制度 根据我国医院管理评审标准及护理质量管理标准,院内压疮发生率为零,一旦发生压疮均认定为护理并发症,而国外护理观点认为,压疮部分是可以预防的,但并非全部[6]。在临床上,的确有些病例由于病情危重,需取强迫体位,同时伴有严重低蛋白血症、高度水肿,恶液质等情况,尽管采取了积极的护理措施,仍未能避免压疮的发生。故我们认为,临床上存在难免压疮的事实,应制定难免压疮申报制度,鼓励临床一线护理管理者积极面对,切不可为了达到零发生率而出现瞒报现象。制定难免压疮申报表,列举难免压疮的必备条件及必要条件,要求临床科室逐级上报,护理部审批方可认可。强调事先申报,积极预防,事后补报均不予认可。获批的难免压疮只要预防措施到位,发生压疮时,不予追究护理责任。

1.1.4 压疮的管理 对已发生的压疮(院外带入或院内发生),建立追踪监控制度:制定压疮报告表及压疮动态监测表,要求责任护士与病人或家属当面确认压疮的部位、大小,当班填写报告表及动态监测表,详细记录压疮的大小、分期及处置等,责任护士及病区护长需跟踪压疮的处置,每次换药均填写动态监测表,直至压疮痊愈或病人出院。

1.2 纵轴的建立 建立护理部-科护士长-病区的三级监控体系

1.2.1 一级监控 由病区完成,护长为第一责任人,应用Braden量表对住院病人实施压疮风险评估,要求责任护士当班完成新入院病人的压疮危险评估,以后每周评估一次,病情变化随时评估。分值＜18分的病人,责任护士填写压疮风险预报表,告知病人或家属病人发生压疮的风险级别,并签字确认,以取得理解与配合。护士长在24 h内查看病人,给出指导性建议。分值＜12分的压疮高危险病人,将压疮风险预报表上报科护士长。符合难免压疮申报条件的,填写难免压疮申报表,上交科护士长。

1.2.2 二级监控 科护士长成立片区内压疮护理质控小组,主要成员由护理部伤口造口护理小组成员组成,科护士长接到压疮风险预报表或难免压疮申报后,需在三个工作日内指派小组成员到场核实评分是否与病人实际情况相符,措施是否到位,必要时给予针对性的指导意见,并上报护理部。符合难免压疮申报条件的病例,签署意见后上报护理部。

1.2.3 三级监控 护理部制定压疮防治管理制度,规定依据压疮的风险等级分级管理,Braden评分在12～17分的病人由病区护士长监控,分值＜12分的压疮高危险的病人,由科护士长、护理部监控。成立伤口造口护理小组,由造口师任技术组长,负责难免压疮病例的审核,组织压疮疑难病例的护理会诊,给予针对性的指导建议。定期召开压疮护理工作会议,总结近期压疮防治情况,修订压疮管理制度等。

1.3 加强压疮相关知识培训 护理部充分发挥医院伤口治疗师的作用,组织了多个层面的压疮理论知识培训班,从压疮分期、处理原则、湿性愈合理论、各类伤口敷料的特点及选择等内容入手,强化理论培训。同时,对各级压疮护理质控小组成员,增加临床实践培训内容。具体做法是伤口治疗师利用压疮护理会诊的机会,召集所在片区的压疮护理质控员,进行床边示教学习,使她们尽快掌握压疮相关知识。

2 成效

2.1 树立压疮风险预报概念,压疮上报率明显提高通过制定详细的压疮管理制度,明确护理部、科护士长、病区护士长的职责。引入Braden评分体系,依据Braden评分值,筛选压疮高危病人,进行压疮风险预报,护士防范压疮的意识明显增强,压疮上报率明显提高。2009年7月～2010年7月,全院共进行压疮风险预报 519例,其中低中危险压疮预报374例,高危险压疮预报145例。申请难免压疮18例,在申报难免压疮的病例中,发生压疮1例,该病例为80岁脑梗塞昏迷病人,Braden评分仅为9分,经积极采取预防措施,仍未能避免压疮的发生。

2.2 加强对压疮的监控,压疮的治疗效果明显提高通过启用压疮报告表及压疮动态监测表,加强了压疮的监控管理,责任护士、护士长高度重视。经过一年的规范培训,全院护士对压疮分期、湿性愈合治疗理论有了系统的认识,能根据压疮创面的具体情况,选择适当的敷料,取得较好的压疮治疗效果。2009年7月～2010年7月,院外带入压疮167例,Braden评分均数为13.234,可能与患者家属不会护理,导致压疮有关。住院后给予有效的护理措施,压疮治愈为99例,49例好转,17例未变,2例加重,治愈率为60%,有效率为88%。

2.3 关注压疮高发疾病谱,有的放矢地开展工作通过分析一年的压疮上报资料,压疮风险预报较多的疾病谱主要是各类骨折84例,脑梗塞83例,各种癌症61例。针对此情况,我们加强对相关科室的培训与指导,提高预防压疮的意识及能力,有的放矢地开展工作,取得了良好的成效。

3 体会

3.1 建立压疮二维防控体系,提高管理实效,保障病人安全 应用Braden量表进行压疮评估,区分出高、中、低风险的病人,压疮高风险的病例方需上报二三级监控。这种二维的压疮防控体系,既评估到所有病人,又能将重点病人查找出来,进行重点管理,从而使有限的护理人力资源运用在确实需要的病人身上,避免了以往胡子眉毛一把抓的局面,提高了压疮的管理实效,保障了病人安全。

3.2 规范压疮预报制度,减少医疗纠纷 以往对院外带入压疮的病人,主要是口头告知病人家属,由于缺少证据,我院曾因院外带入压疮未及时与家属沟通,而引起医疗纠纷。鉴于此,我院在设计压疮风险预报表及压疮报告表时,加入患方签名一栏,护士进行压疮评估后,及时与患方沟通,告知Braden评分值、压疮风险等级、确认带入压疮的部位及面积等,患方签字确认。使患方充分了解病情,积极配合护士进行压疮的预防,减少了医疗纠纷。

3.3 难免压疮的界定依据 目前,尚无统一的难免压疮的申报标准。本院难免压疮的申报条件主要是存在强迫体位的基础上,合并有脏器衰竭、高度水肿、低蛋白血症、消瘦、大小便失禁等因素,并非直接引用Braden量表分值,但两者的疾病因素有重叠之处。在临床实践过程中,我们观察到,两者并不是良好对应关系,有些病例Braden评分较高,但符合本院难免压疮的申报条件。由于我们收集到的病例尚少,不足以进行统计学分析,还有待进一步探讨。

[1]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2003:216.

[2]吕霞.三级监控模式在压疮护理管理中的应用[J].护士进修杂志,2010,25(13):1175-1177.

[3]Laura Bolton.Which Pressure U lcer Risk Assessment Scales are Valid for Use in the Clinical Setting[J].J Wound Ostomy Continence Nurs.2007,34(4):368-381.

[4]Balzar K,Pohl C,AssenT,et al.The Norton,Waterlow,Braden,and care dependency scales:Comparing their validity when identifying patients,pressure sore risk[J].J Wound Ostomy Continence Nurs.2007,34(4):389-398.

[5]谢小燕,刘雪琴.两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究[J].中华护理杂志,2006,41(4):359-361.[6]张世民.压床研究新进展[J].国外医学护理学分册,1995,15(5):193-195.

Pressure sore Assessment tools Nursing quality

钟文菲(1970-),女,海南文昌,本科,副主任护师,护理部副主任,从事临床护理及护理管理工作

R471

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1002-6975(2011)13-1172-03

2010-12-30)