儿童第四脑室肿瘤的术后护理

张 瑛,裘五四,沈 宏

(1.杭州师范大学附属医院,浙江杭州 310015;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

儿童第四脑室肿瘤是原发于第四脑室或邻近周围组织长入第四脑室的肿瘤,是儿童颅内幕下肿瘤中比例最高的肿瘤。由于第四脑室的解剖生理特点,常可导致脑脊液循环通路严重障碍出现脑疝,手术风险大,术后处理也较复杂[1-5]。2004年12月年2008年12月,杭州师范大学附属医院及浙江大学医学院附属第二医院共收治20例第四脑室肿瘤患儿,均采用肿瘤切除术治疗,现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例,杭州师范大学附属医院2例,浙江大学医学院附属第二医院18例;男13例,女 7例;年龄 18月～15岁,平均(10.5±1.3)岁;病程:3 d～3月。

1.2 临床表现 主要表现为程度不同的颅内压增高,其中头痛18例(11例呈进行性加重)、进食后呕吐8例;伴小脑损伤表现13例,其中行走不稳9例、视力下降6例;伴饮水呛咳7例、眼震6例、强迫头位4例。头颅CT和MRI三维增强扫描,显示肿瘤全部或近全部位于第四脑室内,瘤体明显强化11例,瘤体与脑干明显相连6例,有不同程度脑积水征象。

1.3 结果 16例采用全切除,4例采用次全切除。术后病理检查示:髓母细胞瘤13例(其中1例伴胶质细胞分化)、毛细胞型星形细胞瘤3例、室管膜瘤和血管母细胞瘤各2例。经手术治疗和护理,症状改善出院。

2 术后护理

2.1 一般护理 患儿术毕回病房,麻醉未清醒予仰卧位、头偏向健侧,麻醉清醒后颈部垫10 cm高的软枕,以减轻后颈部肌肉张力;48 h后可予轴线翻身,动作须平稳,保证头部与身体同时转动,避免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动或移位,导致呼吸功能紊乱甚至呼吸骤停[3];由于手术直接和间接影响脑干功能,患儿会出现呼吸、心率、血压和意识的变化,因此,术后72 h内给予心电监护,密切观察患儿意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动情况。

2.2 呼吸道护理 第四脑室肿瘤邻近脑干,手术中牵拉可能累及脑干,手术后出血、水肿易压迫脑干,造成中枢性呼吸、循环衰竭,因此,术后常规备呼吸机于床旁,当患儿出现呼吸＜12次/min、节律极不规则或呼吸停止时立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸;由于手术可刺激第四脑室底部的迷走神经背核、舌下神经核,患儿通常会出现呕吐、呛咳、吞咽困难、伸舌困难、舌后坠等症状,因此,术后将患儿头偏向一侧,使口腔、呼吸道分泌物自然排出,并及时清除气道分泌物,确保气道通畅;常规给予氧气吸入3～5 L/min,维持氧饱和度在90%以上,必要时早期行气管切开,改善通气换气功能并利于吸痰;由于小儿声门狭小、黏膜组织疏松、淋巴血管丰富,气管插管拔管后易引起喉头水肿、舌根后坠、咳嗽无力及排痰不畅而致急性呼吸道梗阻,因此,拔除气管插管后注意观察皮肤黏膜有无紫绀,及时清除呼吸道分泌物,必要时置口咽通气管,加大吸氧浓度,维持氧饱和度在 90%以上;由于咽喉肌瘫痪,吞咽、咳嗽反射可消失,饮食不当,易引起误吸甚至窒息,发生吸人性肺炎,因此,术后24～48 h禁饮禁食,48 h后进食无呛咳者可小心缓慢进食,估计短时间内不能恢复者给予鼻饲[2,4]。本组1例患儿术后4 h出现呼吸浅慢,氧饱和度下降,给予呼吸机辅助呼吸,并根据病情及时调节参数,抢救3 d后自主呼吸稳定,顺利脱机。

2.3 引流管护理 第四脑室肿瘤患儿术中常放置脑室外引流管和/或硬膜外引流管。脑室外引流一般2～3 d,引流期间观察切口处敷料的渗湿情况,注意引流出脑脊液的性状和引流量,术后早期可引流出淡红色液体,逐渐变清,如引流液颜色变深、量增多,或引出血性液体时间延长,应考虑颅内出血,引流量突然减少,排除引流管受压、堵塞等原因外,考虑可能有脑脊液循环受阻,均立即报告医生处理。勿将引流管固定在床头,以免头部转动时引流管脱出,一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内,立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理,若为连接管接头处脱开,及时关闭引流管上端,在无菌操作下迅速更换脑室引流装置;翻身、搬动患儿防止拉扯引流管,保持引流管最高点与脑室前角水平位20～25 cm,并注意随体位改变而调整脑室引流管高度,防止脑脊液逆流引起颅内感染。本组患儿均采用脑室外引流,未发生引流管脱出。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 高热 高热导致脑细胞能量及氧供障碍,加重脑水肿,严重者引起脑疝或惊厥,因此要积极处理高热。每4 h监测体温1次,体温＞39°C时采用冰毯及冰帽行物理降温,必要时联合应用药物降温,将体温控制在38.5°C以下;注意区别中枢性高热和感染性高热,如术后第3～5天发热,切口、肺部或泌尿系有感染,疑为感染性高热,如突然高热,体温可直线上升,不伴发抖,达40～ 41°C,躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快,疑为中枢性高热,均报告医生处理。本组患儿术后均有不同程度的发热(38～39.5°C),其中3例体温＞39°C,经物理降温和药物降温处理,3～5 d后体温恢复正常。

2.4.2 皮下积液及切口脑脊液漏 患儿依从性差,可导致切口愈合不良而致皮下积液或漏液,如不及时处理,则引起颅内感染。术后观察患儿切口敷料和引流液情况,了解负压引流瓶中负压的大小;拔除引流管后予无菌纱布压迫、弹性绷带包扎,在护理交接班时,每班均需了解局部切口压迫的松紧度、弹性绷带包扎是否有效,触摸周围皮肤,观察皮下积液情况;当出现患儿用手抓脱敷料或哭闹不配合、擅自放松弹性绷带包扎时,警惕皮下积液及切口脑脊液漏发生。本组1例出现皮下积液,1例出现脑脊液漏,经数次抽吸皮下积液及腰椎穿刺放脑脊液,并行抗炎、脱水治疗,2周后均治愈。

2.4.3 后颅窝综合征(PFS) Deborah等[6]报道,小儿后颅窝肿瘤术后8%可出现PFS,包括共济失调、第6及第7对颅神经麻痹、轻偏瘫、缄默等症状,一般除缄默可获得缓解或消失外,其余神经系统症状几乎很难控制。因此,术后加强神经系统症状观察,予肌力、肌张力、神经反射检查,一旦确定因PFS发生缄默症,对患儿进行语言功能训练,如出现偏瘫、面瘫,予以心理护理,减少患儿心理负担,并指导患儿进行肢体功能训练。本组6例共济失调、1例轻偏瘫、1例面瘫,给予上述处理,患儿及家长能配合治疗。

2.4.4 继发性颅内出血 继发性颅内出血是头颅部手术后最危险的并发症[7],多发生在术后24～48 h内,表现为无明显诱因出现头部疼痛不适,持续数小时后能自行缓解,疼痛部位不确定,阵发性加剧,加重时伴有恶心、喷射性呕吐,检查可发现视神经乳头水肿、两侧瞳孔大小不等及对光反应消失等。本组1例术后26 h出现意识障碍、呼吸浅慢且不规则,急诊头颅CT检查显示第四脑室积血及幕上脑室扩大,立即行血肿清除术,病情得到控制。

3 小 结

儿童第四脑室肿瘤采用手术治疗,能改善症状。术后护理重点为做好一般护理,加强呼吸道护理,重视引流管护理,同时做好高热、皮下积液及脑脊液漏、PFS等并发症的观察及护理,以提高手术成功率。

[1]裘五四,沈宏,傅伟明,等.儿童第四脑室肿瘤的临床特点和微创外科治疗[J].中华小儿外科杂志,2007,28(10):559-560.

[2]熊葵.第四脑室肿瘤患者围手术期的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(2):41-42.

[3]JalaliR,Munsh iA,A rora B.Cu rability of cancer by radio therapy and chem otherapy,including in neu raxial neoplasms[J].Neurol India,2009,57(1):13-19.

[4]徐玲丽,缪建平,钱小红.42例儿童后颅窝肿瘤的围手术期护理[J].中华护理杂志,2006,41(6):521-523.

[5]Jackson AC,Stewart H,O＇toole M,et al.Pediatric b rain tumo r patients:their parents＇perceptions of the hospital experience[J].JPediatr Oncol Nurs,2007,24(2):95-105.

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[7]曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:383.