穿支皮瓣游离移植修复儿童四肢皮肤缺损12例的护理

韩素琴

(宁波市第六医院,浙江宁波 315040)

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣,属轴型血管皮瓣范畴[1],具有不切取肌肉、不影响运动功能、不切取深筋膜、供区损害少、不破坏供区外形、设计灵活、术后恢复快、住院时间短等优点,已广泛应用于临床。2007年7月至2009年12月,本院手外科对12例四肢皮肤缺损患儿进行穿支皮瓣移植修复术,均获成功,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例,男11例,女1例;年龄5～16岁,平均年龄 10.5岁;皮肤缺损部位:前臂2例,手背2例,足背6例,足跟2例;缺损面积:4.5 cm×6 cm～8 cm×12 cm;游离股前外侧动脉穿支皮瓣7例,游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣2例,游离腓动脉穿支皮瓣3例。

1.2 结果 皮瓣移植均获成功。2例出现血管危象,其中1例予局部(皮瓣下血管缝合处)注射罂粟碱30 mg后皮瓣血运好转;1例予手术探查处理后皮瓣血运好转。术后随访1～2年,皮瓣外观良好,患肢功能正常,皮瓣感觉良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前与患儿沟通交流,采用讲故事形式激励患儿的勇气,消除恐惧不安情绪,以良好心理状态接受治疗和护理;多与家长沟通,取得家长配合。

2.1.2 皮肤准备 按要求做好游离皮瓣移植术的供区和受区皮肤准备。受区为皮肤缺损区,除予全身性抗炎外,局部换药至创面无明显感染渗出;供区皮肤术前3 d用杀菌沐浴液清洗,术前2 h消毒后用无菌巾包扎。

2.1.3 其他准备 术前进行超声Dopp ler探测或彩色Duplex扫描,确定供区穿支血管体表位置及走向,并做好标识;训练患儿床上使用便器。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患儿平卧位,患肢用托板外固定制动,抬高患肢 10～20 cm,用支被架保护;患儿绝对卧床1周,床旁放置适龄患儿的玩具,适时播放儿童电视及音乐;病室温度保持 25～28°C,湿度60%～70%,避免冷风直吹[2],严禁室内吸烟;术区局部予40～60W烤灯保暖,灯距以35～45 cm为宜;告知患儿及家长患肢制动的目的及重要性,护士加强巡视,避免皮瓣受压,促进静脉回流,减轻皮瓣水肿[3]。

2.2.2 病情观察 术后24 h心电监护,加强生命体征的监测;术后第2天复查血常规、血生化,发现异常报告医生;加强供皮区的观察,注意供区肿胀程度、有无疼痛加剧、有无感觉障碍、血管搏动是否存在等,防止供区肢体筋膜间室综合征的发生。本组未发生异常情况。

2.2.3 皮瓣护理 每小时观察皮瓣血运1次,主要观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、毛细血管回流情况。本组1例患者术后第1天出现皮瓣色苍白、皮温凉、张力低、毛细血管回流缓慢,即刻放平患肢,保暖,与患儿进行交流,以减轻或消除其紧张心理,同时按医嘱局部注射(皮瓣下血管缝合处)罂粟碱30 mg后皮瓣血运好转;1例术后2 d皮瓣出现散在性淤点、张力高、毛细血管回流不明显,即抬高患肢,报告医生后予拆除少量缝线、尿激酶1万U静脉注射后无缓解,手术探查有静脉栓塞,予以重新吻合后皮瓣血运好转。

2.2.4 引流管护理 为防止皮瓣下血肿形成,术中常放置负压引流管,术后妥善固定,保持负压吸引状态[4]。留置引流管期间,加强巡视、观察,避免管道打折、受压、堵塞、高于出口,保持通畅;注意观察引流液的颜色、性状及量,并准确记录;向患儿家长讲解引流管的用途及注意事项,防止家长误拔引流管;术后2～3 d引流量若不再增加或术后24 h引流量＜50 m l,可拔除引流管。本组患者引流管通畅,其中9例术后3 d拔除引流管、3例术后2 d拔除引流管,无皮瓣下血肿形成。

2.2.5 疼痛护理 术后由于供区和受区创面疼痛刺激,容易引起血管痉挛,疼痛引起患儿哭闹,加重血管痉挛[5],影响对皮瓣的血供。因此,对患儿疼痛采用脸谱疼痛评分法或数字疼痛评分法评估[6],对评分＞5分患儿按医嘱给予镇痛药。本组7例疼痛评分6～8分,使用自控静脉镇痛泵镇痛,疼痛症状缓解;5例患儿疼痛评分3～4分,因患儿哭闹,使用10%水合氯醛保留灌肠后安静入睡。

2.2.6 康复训练

2.2.6.1 肢体活动功能锻炼 术后24 h内患肢制动,远端进行局部按摩,每2～3 h按摩1次,每次15 min;24 h后主动进行肌肉舒缩活动;7～10 d后循序渐进进行肢体关节功能锻炼,逐步向阻力锻练过渡[2];指导上肢手术患儿练习患指屈伸、对指、内收、外展活动,鼓励患儿行肩关节旋转、外展及肘关节屈伸、前臂旋前旋后活动,以促进患肢功能恢复,指导下肢手术患儿在床上做髋关节屈伸、内外旋转、内收外展,膝关节屈伸及踝关节屈伸、内外翻等,鼓励患儿逐步从床上活动转向床边活动、下床活动,骨折患儿注意避免患肢负重。

2.2.6.2 感觉训练 创口完全愈合拆线后开始感觉训练。早期可用铅笔、橡皮等钝性物体给予皮瓣一定的压力,先用眼睛看着触摸,再闭上眼睛去触摸,后期则用形状、质地、大小不同的物体,由直视到闭眼去触摸和识别。训练在安静处由医生指导进行,当患儿了解其意义后,就可自行练习,每天训练不少于4次,每次20 min,持续时间不少于6周[7]

2.2.7 出院指导 出院3月内严禁被动吸烟;皮瓣存活后,局部皮肤感觉迟钝,指导患儿及家长注意自我保护,避免烫伤、冻伤及刺伤,尤其在冬天注意保暖,上肢用棉手套,下肢用棉护垫或宽松的棉鞋,同时避免热水袋直接与患肢接触;继续进行康复训练;嘱术后第1、2、3个月复查。

3 小 结

采用穿支皮瓣移植修复儿童四肢皮肤缺损是一种效果较好的手术方式。手术前后与患儿及家长进行有效沟通,完善各项术前准备,术后加强一般护理,重视病情观察,及时评估疼痛,合理给予镇痛处理,仔细观察皮瓣血运,以及早发现危象,并及时处理,并加强康复训练和出院指导,可提高患儿手术成功率。

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:79,215-217.

[2]郭巧英.腓动脉穿支肌皮瓣转移修复软组织缺损的护理[J].护理与康复,2008,7(9):672.

[3]吴小英,孙敏华,姜琴.股前外侧游离皮瓣修复皮肤与软组织缺损术后的护理[J].护理与康复,2009,8(10):847.

[4]周芳,王卿.带蒂横形腹直肌肌皮瓣I期乳房再造术的护理[J].护理与康复,2009,8(6):500-501.

[5]何甬,王萑,高季美.小儿断指再植术后静脉危象的观察与处理[J].现代实用医学,2009,21(4):411.

[6]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:166.

[7]张益民,李汉秀,辛杰,等.手部带知名血管蒂皮瓣转移术后的感觉训练[J].现代康复医学,1998,12(3):152.