皮肤恶性黑色素瘤的临床治疗进展

赵 燕，李成林，杨鹤鸣，付志臣，崔 彦

（中国人民解放军第306医院普通外科，北京 100101）

皮肤恶性黑色素瘤的临床治疗进展

赵 燕，李成林*，杨鹤鸣，付志臣，崔 彦

（中国人民解放军第306医院普通外科，北京 100101）

黑色素瘤；治疗

恶性黑色素瘤（MM）是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，多见于皮肤，也可见于皮肤以外的粘膜、呼吸道、消化道、心脏、生殖系统及眼脉络膜和软脑膜等处，易发生转移，复发率高，预后差。多见于中老年人，也可见于儿童，年龄越大，发病率越高，发病因素包括遗传、环境、外伤等因素，其中长时间紫外线过度照射被认为是最重要因素。尽管恶黑发病率较低，但却逐年上升，目前占所有恶性肿瘤的1%～2%，由于对其严重性不足，往往就诊较晚，现就CMM近年外科治疗作简要综述。

1 临床分期

合理的临床分期可指导医生选择合适的治疗，根据美国癌症协会（AJCC）新修订的TNM分期：1期，原发灶（T）病变厚度＜1.5 mm，无淋巴结转移，2期，病变厚度1.51～4.0 mm，无淋巴结转移，3期，病变厚度大于＞4 mm，局部淋巴结（N）有转移或局部播散转移，包括卫星病灶、溃疡，4期，远处转移（M），其中血清乳酸脱氢酶水平升高也作为转移的指标。新的分期把手术过程中的淋巴结定位及前哨淋巴结活检的结果考虑在内。其中早期诊断极为重要，如肿瘤厚度＜1.0 mm时就诊，预后较好，5年生存率可达50%～70%。

2 外科手术

回顾性资料显示手术切除是最有效和首选的治疗方法。近年来手术切除不再像已往那样进行扩大切除或截肢手术，治疗原则是手术切除原发灶，其中可先行活检手术，即将病灶连同周围0.5～1 cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，切忌在肿瘤上只钳夹取活检，除非表面已破溃。WHO的MM的诊疗评价协助组认为：切除活检对预后无不良影响，反为临床医生了解病灶浸润深度和范围、制订更合理的手术方案提供了思路。切除方法有一般外科切除和显微外科切除。WHO最近公布的15年随诊结果显示：肿瘤厚度＜1 mm、距肿瘤1 mm切除是安全的，而国际MM外科协助组（IMC）对中间厚度1～4 mm的研究显示：距肿瘤2 mm切除不仅是有效的，而且显著降低了对皮肤移植的要求，对厚度＞4 mm的CMM相关前缘性研究尚未报道，但一般认为厚度＞4 mm的CMM距肿瘤3～5 mm作广泛切除是较安全的，不管手术切除范围大小，均要求切缘通过病理检查为阴性，对黑色素细胞不典型增生建议同样手术扩大切除，对复发或转移的高危患者所有部位仍需广泛淋巴结清扫。Ⅳ期的外科切除包括相关的皮肤、中枢、肺、消化道等部位。单纯的远处肺转移和皮下复发灶的切除，仍应尽可能的行姑息切除以减少患者痛苦，延长存活期，特殊部位如胃肠道恶性黑色素瘤切除范围是3～7 cm，CMM原发灶的切除深度应该等同于切除原发灶最小切缘的宽度，肿瘤区的深筋膜是否切除仍有争议，但对肿瘤侵犯皮肤厚度超过4.0 mm者多主张切除深筋膜。根据最新研究尽管还未得出3 cm优于2 cm切缘的证据，但英国黑色素瘤研究组对病变较厚者推荐3 cm。Weyandt等[1]认为手术方式的选择不应一概而论，由于肿瘤早期为局部病变，后期为全身系统疾病，应该根据肿瘤的厚度决定手术方式。

3 淋巴结的处理

对躯干MM，在检查病人时，上肢MM应注意滑车上和锁骨上淋巴结，下肢应注意腘窝、腹股沟淋巴结，一旦腹股沟淋巴结阳性，应对髂外、闭孔淋巴结活检，目前存在争议的问题是：（1）是否行预防性淋巴结清扫，目前的观点：病变＜1 mm、转移率较低，预防性淋巴结清扫术对远期预后无影响，对中间厚度1～4 mm隐匿性淋巴结转移率相当高，均应做预防性淋巴结切除术。对＞4 mm的MM，淋巴结切除对远期生存率不会提高。（2）淋巴结清扫的范围。MM转移率决定于肿瘤的厚度。MM患者近位淋巴结转移率高达90%，对原发灶治疗时20%～80%的患者已有局部淋巴转移。尽管目前大多数人认为d＞1.5 mm应行预防性淋巴结清扫，但由于淋巴结隐匿转移的存在，实验证明对预防性淋巴结清扫和临床、病理均阳性后延迟清扫两者对生存率无明显影响。近年来，逐渐将前哨淋巴结活检术作为是否进行淋巴结清扫的依据。如果前哨淋巴结阳性，则需行淋巴结清扫。对前哨淋巴结的识别有以下方法：（1）是术前淋巴闪烁显影，于术前1天用99TC标记的硫胶作为放射示踪剂注入肿瘤周围皮下或粘膜下。（2）是术中染色：用专利蓝注射到肿瘤周围。（3）用探针放射性活性水平测定。后两者可分别检出97%、76%，而两者同时应用可检出100%的前哨淋巴结。

4 辅助性的内科治疗和生物治疗

陈煜等[2]报道常规外科手术切除、化疗、免疫治疗等综合治疗生存期高于单纯手术。一般全身化疗的适应症是：中晚期或具有高危因素的早期病变。MM对化疗药物相对不敏感。目前比较有效的、临床常用药物有氮烯咪胺、顺铂、长春新碱等药物，可单药化疗、也可联合化疗，其中联合化疗方案反应率稍高于单一药物。

IL-2和IFN-α（干扰素）是对于MM有较强活性的生物因子，IFN-α是目前唯一被FDA认可有效的生物制剂，IL-2是T淋巴细胞和自然杀伤细胞的生长因子，具有抗肿瘤活性，对两者的最佳剂量和方案尚不一致。但国内和来自法国及澳大利亚的研究显示小剂量、间歇性、长疗程的方案能延长部分患者的无病生存期。使用时间应在手术、化疗结束，在人体免疫功能有所恢复时为宜。Ulmer等[3]报道1例通过肿瘤内注射天然干扰素和全身用卡巴嗪成功地使原发肿瘤完全消退并部分缓解了转移灶，明显调高了患者的生存质量。对于放疗，CMM长期被认为具有放疗抵抗性，但近年有所改变，尤其近距离放疗虽不能延长生存期，但在一定程度上能减轻疼痛、缓解梗阻症状及治疗脑、脊髓、骨的转移灶[4]。

5 治疗前景

现阶段认为最有前景的神经节甘酯疫苗有望取代IFN-α的治疗。而目前MM的基因治也已取得一些实质性突破。此外美国Schweiger ES等[5]在进行了一系列临床实践和文献回顾后也报道光治疗将有可能成为一线治疗，总之结合各项治疗方法的优点，进行个体化治疗，最终为延长CMM患者生存时间和提高生活质量提供了新的途径。

[1]Weyandt GH,Eggert AQ,houf M,et al.Anorectal melanoma surgical management guidelines according to tumoklr thickness[J].Br J cancer,2003,89(11):2 019-2 022.

[2]陈 煜,陈伟高,余智华.综合治疗恶性黑色素瘤92例临床分析[J].实用临床医学,2005,6(11):72-73.

[3]Ulmer A,Metzger S,Fierlbeck G.Successful palliation of stenosing anorectal melanoma by intratum oral injections with natural interferon beta[J].melanoma Res,2002,12(4):395-398.

[4]Moozar C,Wong CS,Couture J.Anorectal malignant melanoma treatment with suygery or radiation therapy,or both [J].CanJSurg,2003,46(5):345-349.

[5]Schweiger ES,Kwasniak L,Tonkovic-Capin V.A patient with neviod basal cell carcinoma syndrome treated successfully with photodynamic therapy: case report and review of the literature[J].J Drugs Dermatol,2010,Feb,9(2):167-168.

Progress of clinical treatment on dermal melanocytoma

ZHAO Yan,LI Cheng-lin,YANG He-ming,FU Zhi-chen,CUI Yan
(The 306thHospital of PLA,Beijing 100101,China)

dermal melanocytoma;treatment

R739.5

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.031.074.02

2011－01－17

赵 燕，女，山东泰安人，硕士，主治医师，主要从事普外、肛肠专业工作。

*李成林，男，博士，主任医师，306医院普通外科。

史蒙蒙）