彩色多普勒超声评价经皮肾镜超声弹道气压碎石术对肾血流灌注变化的影响

孙 萌 SUN Meng

马 琳 MA Lin

张树华 ZHANG Shuhua

王艳滨 WANG Yanbin

杨 华 YANG Hua

河北联合大学附属医院（原华北煤炭医学院附属医院）超声科 河北唐山063000

经皮肾镜超声弹道气压碎石术具有创伤小、一次性碎石成功率高、并发症少、患者恢复快等优点，明显优于单纯气压弹道碎石，近年来已成为治疗复杂性肾结石的主要手段。本文通过观察经皮肾镜超声弹道气压碎石术治疗患者的肾动脉血流彩色多普勒超声表现，对患者术前、术后各级肾动脉血流的特点进行探讨，为经皮肾镜超声弹道气压碎石术的临床诊疗拓宽思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009-12～2010-12在河北联合大学附属医院行经皮肾镜超声弹道气压碎石术治疗的60例患者作为研究对象，其中男性28例，女性32例；年龄29～70岁，平均51岁；多发结石41例，单发结石19例；左肾结石26例，右肾结石20例，双肾结石14例；合并左侧输尿管上段结石13例，右侧输尿管上段结石14例，其中铸形或鹿角形结石7例；合并马蹄肾1例，肾积脓3例，术前肾积水38例，无肾积水22例。所有研究对象既往均无经皮肾镜碎石术及肾结石手术病史。

1.2 仪器与方法 使用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，超宽频探头，探头频率2.0～5.0MHz。①肾大小的测量：术前进行，包括前后径、横径、纵径、实质厚度、皮质厚度；观察肾脏形态、肾结石分布情况、是否合并肾积水，并测量肾积水情况。②肾血流测量：声束与血流方向之间的夹角（θ＜60°），采用腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背侧径路等扫查切面，获取尽可能小的θ角校正，取样门大小1～3mm并置于动脉管腔中央。检查肾动脉肾外段分别在起始部及肾门部动脉测量血流参数收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）。检查肾内血管，观察其结构及肾内血流信号的分布情况，各级肾动脉各取3个心动周期的平均值，在肾上、中、下部分别获取段动脉及叶间动脉频谱，分别选取3支血管血流参数（PSV、EDV、RI）的平均值。③术后5～7d再次记录以上指标。所有测量工作均由同一位操作者完成。

2 结果

2.1 患肾术前及术后肾叶间动脉血流参数比较 术后肾叶间动脉PSV、EDV均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；RI术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05）（表1、图1）。

表1 术前及术后肾叶间动脉血流参数比较（±s）

表1 术前及术后肾叶间动脉血流参数比较（±s）

时间 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI术前 25.85±7.92 9.47±3.11 0.61±0.10术后 33.10±6.96 11.71±3.40 0.64±0.09 t值 3.570 2.517 0. 808 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

图1 彩色多普勒超声显示经皮肾镜超声弹道气压碎石术术前（A）及术后（B）肾叶间动脉血流参数PSV．收缩期峰值流速；EDV．舒张末期流速；RI．阻力指数

2.2 患肾术前及术后段动脉血流参数比较 患肾段动脉术后PSV、EDV均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；RI术前、术后差异无统计学意义（P＞ 0.05）（表 2、图 2）。

表2 术前及术后段动脉血流参数比较（±s）

表2 术前及术后段动脉血流参数比较（±s）

时间 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI术前 42.51±11.50 14.32±6.06 0.66±0.08术后 53.08±12.64 19.02±5.59 0.64±0.07 t值 3.213 2.957 1.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.3 患肾术前及术后肾主动脉远心端血流参数比较患肾肾主动脉远心端PSV、EDV术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05），RI术后低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3、图3）。

表3 术前及术后肾主动脉远心端血流参数比较（±s）

表3 术前及术后肾主动脉远心端血流参数比较（±s）

时间 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI术前 62.38±18.94 19.05±8.07 0.69±0.07术后 63.15±14.42 23.37±8.75 0.63±0.09 t值 0.142 1.580 2.197 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

图2 彩色多普勒超声显示经肾镜超声弹道气压碎石术术前（A）及术后（B）肾段动脉血流参数PSV．收缩期峰值流速；EDV．舒张末期流速；RI．阻力指数

图3 彩色多普勒超声显示经皮肾镜超声弹道气压碎石术术前（A）及术后（B）肾主动脉远心端血流参数PSV．收缩期峰值流速；EDV．舒张末期流速；RI．阻力指数

2.4 患肾术前及术后肾主动脉近心端血流参数比较患肾肾主动脉近心端PSV、EDV及RI术前、术后差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4、图4）。

表4 术前及术后肾主动脉近心端血流参数比较（±s）

表4 术前及术后肾主动脉近心端血流参数比较（±s）

时间 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI术前 62.90±18.42 19.50±7.11 0.68±0.09术后 63.46±14.76 20.87±4.76 0.66±0.06 t值 0.123 0.834 0.862 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

图4 彩色多普勒超声显示经皮肾镜超声弹道气压碎石术术前（A）及术后（B）肾主动脉近心端血流参数PSV．收缩期峰值流速；EDV．舒张末期流速；RI．阻力指数

2.5 并发症情况 本组60例中2例出现并发症，其中1例患者术前左肾合并肾积脓，术后尿中排出少量血块，并出现感染性休克，该患者合并糖尿病、高血压，经抗感染、降压、降血糖等对症治疗后痊愈。另1例术后出现肾周血肿合并拔管后出血，经局部压迫对症处理后缓解。本组无大出血及死亡病例。

3 讨论

近年来，在治疗上尿路结石方面经皮肾镜与输尿管镜术及体外冲击波碎石术一起成为尿路结石治疗的主要方法，改变了泌尿系统结石必须进行传统开放手术的外科治疗现状。在处理上尿路结石,特别是复杂性结石上经皮肾镜碎石术具有独到的优势，目前第三代超声弹道气压碎石机是将气压弹道碎石和超声波碎石技术结合起来的一体机，可以明显缩短手术时间，并对于各种类型的结石均有良好的粉碎效果，极大地提高了临床疗效，减少了术中和术后并发症的发生几率[1，2]肾血流动力学改变和肾功能有非常密切的联系，血流动力学参数能直接反映肾的病变情况。采用彩色多普勒超声观察患肾术前与术后血流动力学变化，监测肾动脉血流灌注状态及肾动脉RI，是评估肾小血管循环和肾实质损害行之有效的方法[3]。PSV主要反映了肾血管血液供应强度，在肾动脉PSV正常值范围内，PSV值越大，说明血管内血流供应充足，组织灌流状态越好。RI主要反映肾动脉及其小分支的血流阻力、血管壁弹性、血管周围组织对血管舒缩功能的影响。

3.1 肾叶间动脉及肾段动脉术前、术后阻力指数变化特点 本组病例中肾叶间动脉RI术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道肾叶间动脉RI术后高于术前（P＜0.05）不一致[4]；肾段动脉RI术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05）与文献报道一致[4]。分析原因可能为本组60例中积水肾的例数多于非积水肾的缘故（其中术前肾积水38例，无肾积水22例）。肾积水时，肾实质受到挤压而萎缩，使肾动脉主干、段动脉、叶间动脉、弓形动脉解剖位置出现偏移，血管腔变细，肾小静脉系统受到压迫，肾内毛细血管慢性持续受压，引起肾动脉RI增高，经皮肾镜术中出血也会相应减少,降低了术中及术后大出血的发生率。及时手术解除肾积水梗阻后，肾动脉RI显著降低，甚至能完全恢复到梗阻前水平[5，6]。而经皮肾镜超声弹道气压碎石术是一种微创手术并非无创，它会对肾组织带来一定的损伤，导致出现相应的并发症[2，7]。肾穿刺到弓形动脉和叶间动脉及更大血管、通道扩张过多、肾镜摆动角度过大、肾实质损伤等都可以引起组织水肿，导致肾叶间动脉RI增高。特别是无积水或轻度积水的结石患者，由于肾集合系统无扩张或者扩张不够,肾盂肾盏内充满了结石,导致穿刺及碎石操作空间不够,增加了穿刺及碎石的难度,同时又增加了穿刺及碎石时损伤肾实质及血管的风险[8]。上述因素综合作用使术后肾叶间动脉及肾段动脉RI较术前差异无统计学意义。

3.2 肾叶间动脉及段动脉术前、术后PSV、EDV变化特点 本组病例显示肾叶间动脉及段动脉PSV、EDV术后高于术前（P＜0.05或P＜0.01），与文献报道一致[4]。分析原因可能为手术清除肾结石及解除肾积水梗阻后，肾动脉受压消失或明显缓解，肾内动脉血流动力学明显改善，组织灌流增多。彩色多普勒超声表现为肾叶间动脉及段动脉PSV、EDV术后明显高于术前。

3.3 肾主动脉远心端术前、术后PSV、EDV、RI变化特点 本研究发现，肾主动脉远心端PSV、EDV术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道一致[4]，说明经皮肾镜超声弹道气压碎石术对肾动脉主干远心端血流灌注影响不大。RI术后低于术前（P＜0.05），与文献报道一致[4]，说明经皮肾镜超声弹道气压碎石术对积水肾脏肾功能的恢复有一定的影响。

3.4 肾主动脉近心端术前、术后PSV、EDV、RI变化特点 本组病例中肾主动脉近心端PSV、EDV及RI术前、术后差异均无统计学意义（P＞0.05），说明经皮肾镜超声弹道气压碎石术对肾动脉主干近心端血流灌注影响不大，可能因其临近腹主动脉，受腹主动脉影响更大。

3.5 经皮肾镜超声弹道气压碎石术治疗前后肾血流灌注整体变化特点 本研究结果显示，经皮肾镜超声弹道气压碎石术术后肾内血流动力学指标与术前相比改善明显，肾外血流动力学指标改善不明显，尤其是对肾叶间及肾段动脉的血流灌注影响最大，肾动脉主干远心端轻度改变，肾动脉主干近心端无明显改变，表明经皮肾镜超声弹道气压碎石术对肾血管损伤遵循由末梢向主干依次递减的规律。

3.6 经皮肾镜超声弹道气压碎石术治疗前后肾血流灌注变化特点与术后并发症的关系 经皮肾镜超声弹道气压碎石术最主要的并发症是肾血管损伤导致的出血，其次是肾周血肿形成、肾动静脉瘘、微小动脉瘤、结石残留、术后感染等。经皮肾镜术最大的危险是合并大出血，也是该手术的主要死亡原因，出血的原因在于肾段动脉及叶间动脉的损伤。本组60例中无一例大出血病例发生，本组病例绝大部分术中、术后出血均能经保守治疗缓解，术后用夹闭造瘘管或大径气囊导管进行局部压迫。由于本研究发现肾内血流动力学指标改善明显，肾外血流动力学指标改善不明显，所以建议在经皮肾镜超声弹道气压碎石手术中对无积水或积水少的患者术前可经输尿管向肾盂注水，形成“人工肾积水”以增大手术操作空间减少损伤及出血。并在手术过程中用彩色多普勒超声进行精确穿刺，穿刺的最佳进针部位在肾脏的后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”，在肾盏、肾盂液性无回声区的中心或结石表面进行穿刺[9]。术中尽量减少操作时间和术中出血，对积水合并感染的患者，术前即应给予抗生素治疗，待感染控制后再行肾镜取石；对脓肾并发结石的患者，应先行肾造瘘引流，并应用抗生素治疗，再行经皮肾镜超声弹道气压碎石术。这些措施都明显减少了并发症的发生。

综上所述，经皮肾镜超声弹道气压碎石术能有效改善患肾肾内血管的血流灌注，尤其能改善肾叶间动脉及肾段动脉的血流灌注，但对肾外动脉血流灌注改善不明显。本研究为经皮肾镜超声弹道气压碎石术的诊疗拓宽了思路，对预防经皮肾镜超声弹道气压碎石术并发症的发生有重要意义。

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