临床路径管理在医疗质量控制中的作用初探

席林青 席家宁 杜继臣 李甲辰 李成义 贾如冰 宋 佳 航天中心医院

“看病难，看病贵”是困扰人们的难题，如何兼顾政府、患者和医疗机构的利益，合理控制医疗费用的增长，是摆在各级卫生行政主管部门和各级医疗机构面前亟待解决的问题。我国医保即将实施诊断相关组-预付款制度(DRGs-PPS)[1]。在医疗费用给付固定的前提下，检查、治疗处置将不再是效益而是成本。但如果单纯限制病种价格，就会限制医学的发展，降低医疗质量，医院的可持续发展也将受到影响。国外经验证实，通过对病种实施临床路径(clinical pathway，CP)管理[2]，可以规范医疗行为，可望达到既合理控制医疗费用，又保证医疗质量的整体效果。我院近年选择了数个单病种试行了CP管理，现将腹股沟疝无张力疝修补术及门诊无痛(静脉麻醉法)人工流产术路径管理研究做一小结。

资料与方法

临床资料 分别以2008年7月至2009年12月入住我院普外2组拟行腹股沟疝无张力疝修补术及2008年第四季度、2009年第一季度在我院门诊拟行无痛人工流产术(静脉麻醉法)两个单病种中符合入组标准的病例为观察组；相应地以之前一年半及前一年相同季度符合入组标准且随访到的病例为对照组。观察组与对照组医生人数、年龄、学历、职称、术者独立手术时间及患者一般条件无显著性差异。患者一般情况详见表1、表2。

研究方法 首先成立CP管理组织，分领导小组、质控小组和实施小组，推选个案管理者，确定各组及人员职责，制定相关管理制度及流程，经过专家组制定及反复讨论确定CP初步表单及入组、出组标准。对观察组实行CP管理，实施中认真观察病情，及时分析、处理、记录变异情况，并进行多级质控，定期进行小结及讨论会，必要时对路径表单进行修订。通过组织、设计、实施、监控CP管理，最终比较观察组及对照组病人治愈率和术后并发症发生率、住院天数、住院费用、患者满意度评分和投诉率等方面的不同(分别反映该病种治疗效果、工作效率、经济指标和满意度等)，满意度评分由质控小组成员于病人出院后电话随访方式进行。

统计分析 采用统计学软件SPSS13.0进行分析, 计数资料用x2检验，计量资料正态分布取值均数±S，用独立样本t检验，非正态分布取值中位数及四分位间距(Q)，采用秩和检验Mann-Whitney U.

表1 腹股沟疝无张力疝修补术观察组与对照组患者一般情况比较

表2 门诊无痛人工流产术观察组与对照组患者一般情况比较

表3 腹股沟疝无张力疝修补术观察组与回顾性对照组观察指标比较(秩和检验等)

表4 腹股沟疝无张力疝修补术术后并发症情况

表5 门诊无痛(静脉麻醉法)人工流产术观察组与对照组部分指标比较

表6 门诊无痛(静脉麻醉法)人工流产术术后并发症情况

结果与分析

腹股沟疝无张力疝修补术 观察组失随访0例，较对照组中位住院日明显缩短、中位满意度评分增高，差异均有统计学意义；平均住院费用、中位药费、中位药收比下降，但差异均无统计学意义，考虑与病例数少有关，详见表3。两组痊愈率为100%，投诉率为0。观察组术后并发症较对照组明显减少，差异有统计学意义，两组术后均无严重并发症，详见表4。

门诊无痛(静脉麻醉法)人工流产术 观察组失随访0例，较对照组术前等待日缩短、平均门诊费用减少，中位满意度评分增高，且差异均有显著性意义，详见表5。观察组术后并发症较对照组减少，但差异无显著性意义，两组术后均无严重并发症，详见表6。

讨论

CP是由组织内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，让病人由住院到出院都按照该模式来接受治疗，在一定的时间内达到某种效果，以减少康复的延迟及资源的浪费，使病人获得最佳的服务[3]。本试验两个病种的路径表单遵照循证医学，由多个专家反复修订集体讨论通过后应用，进一步调整和优化了诊疗流程，明确及完善了诊疗项目，在实施中规范了医务人员的医疗行为，虽然整体物价在逐渐上涨，但观察组与对照组比较多项控制指标，如中位住院天数或术前等待日缩短，平均住院费用或门诊费用、中位药收比明显降低，而同时术后并发症发生率、患者满意度评分明显改善，且有统计学意义，证实如果认真设计路径实施方案，严格按CP管理制度执行，实施CP可以提高医疗工作效率，合理利用医疗资源，有效提升医疗质量。

表单规范作用 CP管理的核心文件是病种路径表单，一般是以横坐标为时间，纵坐标为目标，诊疗、护理等相关内容制成的表格形式。病种的路径方案是遵照循证医学理念，负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定每个患者的诊治[4]。CP管理中原则上要求任何医生、护士针对符合入组标准的病人每日都要严格按照当日路径内容，观察分析病情后实施相应的诊疗护理，以规范医生临床处理的随意性及弥补医护人员个人知识的匮乏。医院通过系统的运转降低个人的误差，使服务对象获得最佳的照护。本研究中观察组采用了CP管理，符合入组标准的病人从入院即按预先制定的标准方案及流程即CP表单进行诊疗、护理等，此表单中完善了入院常规及术前常规检查，强调了某些医生忽视的如尿常规、大便常规+潜血、心电图、胸片等住院常规检查及有创诊疗前的感染性疾病的筛查，规范了药物使用，将医疗相关制度的要求具体体现在路径表单中，使医护人员知道如何做得最好，促使新来的医护人员更快熟悉业务，弥补医护人员个人知识的匮乏，提升医务人员的整体技术水平。同时通过向病人宣讲，在一定程度上满足了患者的知情同意权，让病人预知自己即将要获得的医护服务项目，事先了解治疗所需费用，从而减少了不必要的焦虑和疑惑，有效提高了病人的参与意识，增加了对医院的信任度。另外，路径表单将医务人员的服务项目具体到定质、定量、定时、定人，虽然整体物价在逐渐上涨，而且路径表单中增加了检查项目，但试验组较对照组比较医疗费用减少，患者满意度提高。通过路径实施中对可控性变异进行处理，如妇科门诊增加了周六、日门诊出诊医生，检验科开放了对周末门诊感染性疾病筛查项目检查，使得实施路径患者的术前等待天数有效缩短。

人员素质提升 由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要，但实施自主管理，首先要提高各级医务人员职业责任和整体素质。CP实施中会出现大量的变异，变异的原因很多，有来自患者的，有来自医院系统的，有来自某个医护人员等方面的原因，通过实施中对变异的观察、分析、处理、记录、总结、上报及必要时对路径表单进行修订等，增加了全体人员对医疗质量控制的意识，调动了全体人员参加质量控制的积极性，使各级医务人员职业责任感加强。本试验中两个病种的路径表单经集体讨论通过后实施，实施后进行过多次总结及表单的重审，并进行过适当的修订，集体智慧的结晶凝聚在一份完整的路径表单中。在此过程中各级医务人员各尽其责，认真处理变异问题，增加了医患沟通、医护沟通、上下级沟通、临床与辅助科室沟通、业务科室与行政科室沟通，医务人员的整体素质得到了提升。

质量监控 CP是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。我院在路径管理研究过程中除强调医护人员自我管理外，以医疗质量相关委员会组织(专家组)、院级CP质控小组(医务部、护理部)、科室主任、护士长、个案管理者、二级三级医师构成的多级监控系统，采用前馈控制、现场控制、反馈控制的管理模式，依据我国、我院医疗相关法律、法规、CP管理制度、医疗规范等进行多级监控，重点确保对变异进行及时观察、记录、分析、处理、统计等，以便及时修改、补充、完善CP，严防医疗质量出现问题，促进医院质量控制的实时性和环节控制的及时性。实施路径的过程也是更加直观地监督医护人员服务的过程，通过这种监控，减少了差错事故的发生，促进了医疗资源的有效使用，是医政管理部门对整个医疗过程进行监督与评价的尺度。

质量持续改进 CP以科学理论为基础, 充分体现了循证医学理念和持续改进的质量原则[5]。 CP表单必须依照循证医学方法，结合医院现有医疗技术水平和条件，整合多专业、多学科制定路径文书。病种路径表单一经确定不能随便改动，但通过对路径实施的监控、总结，对效果的评价及变异的分析，对诊疗项目完备性、时间顺序和步骤合理性、人员配备是否齐全等的评估，对系统进行必要的补充、调整后，必要时可通过CP组织对表单进行重新修订。如医务部接到上级关于术前预防性应用抗菌素问题的一些新规定后及时召集包括药剂师在内的CP组织成员对涉及到的内容进行修订，并协助药剂师在全院进行合理应用抗菌素的宣传。本试验中药收比明显减少，可能与更加合理用药有关。可以说路径表单是集体智慧的结晶，是对医院服务流程的整合和再造。表单的确定是制定-执行-检查-修正的循环过程即PDCA循环，体现着持续质量改进。

实施CP的几点建议 第一，领导重视是关键。如前所述，CP是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响路径的顺利完成。这就需要医院高层重视，加强协调与沟通，制定必要的激励和约束机制，保证所有环节和人员都能按路径规定的时间和要求完成自己的任务。比如严格规定各种检查回报时间，周末手术室可以安排手术等。因此首先要成立管理组织，包括领导小组、质控小组、实施小组(科室CP小组)，分别由院级领导、医务部、护理部及医疗保险办公室等职能部门、科室主任及工作人员组成，同时选出个案管理者，并制定各岗位职责及CP管理制度。

第二，群众支持是基础。虽然目前政府对CP工作宣传力度增加，但DRGs预付费制度尚未实行，在床位使用不饱和的医院、科室开展CP内动力不足，对实行CP没有积极性，很可能还存在抵触情绪。CP的实施对于医生来说意味着缩小了自主诊疗的空间，很多医生认为这项服务“很机械”，参与的积极性不高。因此，要开展CP管理，做好群众的宣传、动员工作非常重要。CP管理工作能否成功取决于所有医疗服务人员对它是否接受，有没有信心，积极合作与互相协调。

第三，路径表单需严谨。CP宗旨是以病人为中心，以最佳的诊疗方案和最佳的资源组合，使患者获得最佳的医疗护理服务，路径表单一经确定，全体人员无论技术职务高低，必须密切配合，严格执行。因此，路径表单的严谨性非常重要，要体现科学性、可行性、可信性及持续改进性。

第四，避免生搬硬套。CP模式效果虽然已经国外证实，许多研究者也推荐了一些病种的路径表单，但不同的国家、不同的地区、不同的医院存在着很多不同的情况。另外，CP实施中不可避免地会出现一些变异，变异原因不仅来源于病人或其家庭，还可能来源于医院系统、临床工作者或服务提供者，有些是可控的，还有一些可能是不可控的，在实施CP时需要认真处理这些变异。实施CP是一个过程管理，而且是一个精细化的过程管理。因此，虽然可参考已有的CP管理方法及CP表单，但需要在实践中摸索适合自己医院的CP管理经验。

总之，CP是一种包涵了质量保证、医疗成本控制的诊疗标准化方法。在CP管理过程中充分体现了循证医学的理念，融入了质量持续改进，以病人为中心等先进思想。实施CP不仅可以有效利用医疗资源、缩短住院日、术前等待时间、降低医疗费用、最大限度地让病人受益，同时规范了医疗行为、提高了医疗质量、增进了医务人员相互合作、医患沟通，促使医院走向标准化管理。随着我国医疗保险诊断相关组-预付款(DRGs-PPS)制度的推出，CP模式必将在我国各级医院得到广泛的应用和发展。

1 田峰，谢雁鸣.我国对疾病相关诊断分组医疗付费制度的研究探讨.中国卫生经济，2009,28(10)：17-19

2 Kitchiner DJ, Bundred PE. Clinical pathways (editorial：comment). Med J Aust,1999, 172 (2)： 54- 55

3 Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care, 1992, 1(1)： 45- 54

4 张鸣明，刘鸣.循证医学的概念和起源[J].华西医学，1998,13(3)：265

5 李婷，许苹，连斌，宋炜.试论实施CP与医疗质量的可持续发展.中国卫生质量管理，2004,2(56)：17-18