老年患者抑郁症的诊治与预防

陈云

随着人口老龄化，老年期抑郁障碍患者已经超过2600万，在我国自杀和自杀未遂的人群中抑郁障碍患者占50%[1]。老年人有许多躯体疾病和社会经济问题，在综合医院就诊的老年患者中伴发抑郁、焦虑情绪的相当普遍。临床医护工作者常常认为抑郁障碍是这些问题的正常表现，从而使许多患者未能得到诊断及治疗。因此不但使患者遭受痛苦，更为重要的是导致治疗不足，严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来较大的负担。

1 老年患者抑郁症病因及发病机制

1.1 遗传因素

家族遗传史调查发现情感性精神患者中的亲属中发病率远远高于群体的发病率，而且亲缘关系越近，发病率越高。夏镇夷教授等（1997年）在294例情感性精神病的患者亲属中，共发现537例精神疾病患者，一级亲属有62.0%，二级亲属有28.8%，三级亲属有9.2%[1]。

1.2 病前人格特征

老化过程也常伴有人格特征的改变，如孤僻、被动、依赖和固执等。MMPI显示老年人在内向和抑郁项目上的分值高于青壮年人。Post(1972)、Winokur(1980)和 Abrams(1987)发现本病患者有明显的人格缺陷，与正常老人比较具有突出的回避和依赖性人格特征。

1.3 生化代谢异常

在老年人某些脑区，5HT含量明显下降，脑脊液5HIAA水平亦显着降低。血小板5HT2受体结合位点密度也与增龄呈负相关。最近，Yates等(1990)采用放免法对本病患者进行动态研究，发现采用药物治疗者额叶皮层5HT2受体数目增加，治疗中恢复正常，而病情缓解后减少。这一结果提示5HT2受体增加与本病的发生有关，病情恢复后仍显示5HT功能不足。

1.4 生理学退化

老年人大脑发生退行性变，学习及工作能力、思考能力减退，使得兴趣狭窄，主动性不够，不愿改变现状，性情固执，行动缓慢，以致对社会各种要求逐渐不适应，故各种心理、社会因素常成为老年性抑郁症的诱发因素。

1.5 神经内分泌改变

近10年的研究提示老化过程可以影响HPA轴阳下丘脑-垂体-生长激素系统的功能。大脑的衰老使HPA轴功能增强，血浆皮质醇水平与增龄呈正相关，老年女性皮质醇含量又明显高于男性。既往研究表明抑郁病人DST异常，其特异性较高。但正常老人口服地塞米松后也出现皮质醇分泌脱抑制现象，与本病患者的阳性率相似。

2 诊断与鉴别诊断

2.1 诊断标准

目前其诊断应符合一般抑郁障碍的诊断标准。由于老年期抑郁症的情绪障碍和行为异常具有一定特殊性，症状群临床变异较大，存在一些不同程度的非典型抑郁症状，如躯体和疑病症状较突出、可出现“假性痴呆”等，因此在应用一般标准时，应注意老年期抑郁障碍的某些特有的临床特征。地塞米松抑制试验(DST)：精神生化学者和精神病遗传学研究工作者经过长期对抑郁症患者的研究后发现正常人服用地塞米松后，通过反馈机制抑制肾上腺皮质的分泌，而抑郁症者则不同，血浆皮质醇浓度升高，能抵制地塞米松的抑制作用，所以抑郁症患者服用地塞米松后血浆中皮质醇浓度较正常人和其他精神病患者为高，这是用于诊断抑郁症的客观依据，即地塞米松抑制试验(DST)[2]。

2.2 鉴别诊断

需与老年痴呆、继发性抑郁综合症、焦虑症、精神病性抑郁症、神经衰弱、躯体疾病相鉴别。

3 治疗

3.1 药物治疗

本病患者的药物治疗非常棘手，三环类抗抑郁药物要用最小有效剂量，一般不超过青壮年患者治疗剂量的1/3到1/2，应对临床特点选用药物，如睡眠过多或迟滞突出选用有振奋作用的丙眯嗪，去甲丙咪嗪或普罗替林治疗，有睡眠障碍或焦虑显著者可用阿米替林，多虑平或去甲替林等，百忧解（氟西丁），帕罗西汀，左洛复半衰期相对较长，口服给药一日一次，服用方便，副作用轻微，疗效肯定，已渐成为临床的首选用药，但价格偏贵。

3.2 电休克治疗

综合国内外对本病治疗的研究资料，ECT比药物治疗更安全，危险性相对较小，ECT使病情迅速得到缓解，且疗效高，总有效率高达70%至90%。

3.3 心理治疗

心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常采用与药物治疗相结合的方法，针对本病患者的心理社会致病因素以及不良环境应选用支持性心理疗法，对合并人格障碍的患者，针对其依赖和回避行为也可选用认知和行为疗法亦能取得较为满意的效果。

4 预防

对于老年期抑郁障碍，治疗是一个方面，关键还在于预防，尤其社区预防工作。老年期抑郁障碍的防治要注意以下几点[3]：①子女对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。②老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，多与年轻人交往，常动脑子，不间断学习。③按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。④由于老年期抑郁症容易复发，因此强调长期服药，对于大多数患者应持续服药2年，而对于有数次复发的患者，服药时间应该更长一些。

[1]邓方渝,王德燧,盛莉.艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症的临床研究[J].当代医学,2010,(27)：150-151.

[2]吕淑琴,解东,王丹丹.中西医结合护理干预在老年抑郁症康复中的临床效果[J].中国老年学杂志,2009(10):81-83.

[3]郝凤杰.护理干预改善老年人高血压伴抑郁患者生活质量的临床观察[J].中国老年学杂志,2009(11):57-60.