MSCT三维重建在椎体及附件骨折中的应用价值

甘伟 艾阳平 马坚 付建华

1 临床资料与方法

1.1 一般材料 选择两年来我院接诊的64例脊柱损伤患者为研究对象，男37例，女27例；年龄15～70岁，平均32.5岁。高处坠落伤27例，车祸24例，摔伤9例，其他伤4例；64例中均有明显的临床症状（不同程度的疼痛及活动障碍），其中8例截瘫（男6例，女2例）。

1.2 检查方法 64例中54例（男31例，女23例）在我院应用飞利浦活动单板DR摄取正侧位X线片；10例自带外院DR片或CR正侧位X线片（6例DR，4例CR）。64例均在我院运用德国西门子公司SOMATOM Sensation 螺旋CT扫描机进行扫描。AGFA DRY STAR 5503激光照相机打印胶片。患者取常规仰卧位先行CT定位扫描再行患部连续螺旋扫描（110～130KV，120～250Mas，层厚0.5～3mm，层距1～2mm），扫描结束后再行层厚0.5mm薄层重建传入工作站，用Syngo 3D软件进行多平面（MPR）、表面遮盖显示（SSD）、最大密度投影（MIP）；全方位对病变部位、范围、解剖结构及邻近组织关系进行分析。

1.3 椎体及附件骨折的诊断 64例所有X线片、CT片均经两位高年资主治医师两位副主任医师分别给出诊断，意见不一致时，增加一位副主任医师，以多数认同者为准确。

2 结果

2.1 病变分布 64例患者发现骨折61例,86节椎体及附件骨折，其中颈椎6节、胸椎48节，腰椎32节。

2.2 骨折部位 本组86节椎体骨折，根据椎体的解剖组成（如附件的椎弓根、椎板，棘突、横突，上下关节突等）作为一个独立的解剖部位，共102处骨折部位，X线片确诊骨折部位82处，13处可疑骨折，漏诊7处（横突1处、椎体终板1处，棘突1处，椎弓根2处，小关节突2处），误诊率6.67%。CT3D及MPR确诊105处骨折，所有医师对所有X线的可疑骨折进行了肯定和排除（肯定11处，排除2处均明确诊断。86节椎体，仅有椎体附件骨折或脱位的12节（横突4处骨折3节累及椎体、棘突4处骨折累及4节椎体，椎弓根3处骨折累及3节椎体，椎小关节5处骨折累及2节椎体）占13.95%，仅有椎体骨折的41节，占47.67%，同时具有椎体和附件骨折的33节38.37%；X线与CT对照分析，螺旋CT对X线13处可疑骨折确诊11处，排除2处、7处漏诊骨折全部得以明确诊断。其中41例为爆裂性骨折,均属不稳定性骨折。25例累及椎体前、中二柱,20例累及前、中、后三柱,三柱骨折中无椎管狭窄8例,出现继发性椎管狭窄者10例,其中轻度2例,中度4例,重度4例,有2例椎体前移滑脱。10例有不同程度椎管狭窄者都伴有明显神经症。

2.3 胸腰椎骨折分型与CT表现 压缩性骨折CT表现为椎体前缘不规则楔形变,前部变扁,后部高度正常,骨折线累及前柱或前中柱,但不涉及椎体后壁。爆裂型骨折CT表现为中柱受累,涉及椎体后壁或三柱,骨折片可突入椎管内。安全带骨折棘突间距离增宽,骨折线累及后柱。骨折脱位CT表现为双弧征,骨折线累及三柱中的任何一柱,椎体旋转,小关节骨折、脱位以及椎管变窄。

3 讨论

3.1 椎体及附件的骨折 腰椎解剖结构复杂，虽然X线平片仍为其首选检查方法，但有一定的局限性，当椎体骨折累及椎板、椎体横突及棘突时，由于传统平片结构重叠，往往难以全面准确地反映骨折的细节及评价骨碎片的移位情况。常规X线平片有利于观察脊柱及骨折的空间结构,对骨折椎体的高度、宽度、楔形改变等压缩的程度有较为明显的表现[1],对椎体成角也容易测量,但是对椎体附件判断不够精确,有些细微骨折,由于重叠的关系难以显示。螺旋CT显示骨折率几乎100%[2]。无论骨折线是横行、纵形、斜形、不规则形或者骨皮质不连续、移位等，螺旋CT的MPR由于具有可任意旋转的三维重建功能，通过旋转和切割,可以全方位地提供骨折及椎管内的立体图像,这是常规X线平片达不到的。其仰视位、俯视位、矢状位能全面观察骨折对临近骨性结构的影响。二维图像虽然可以避免前后重叠因素，但是图像缺乏立体感和直观感，特别是对水平骨折线和多发或粉碎性骨折显示不理想。随着CT技术的应用和发展，尤其是多排螺旋CT的应用，我们可以通过计算机将图像进行多种方法的重建，从而产生了直观、高质量的三维立体图像，包括MPR、MIP、VR图像。不同方法的三维重建图像能清楚显示腰椎三维解剖结构，准确地了解骨折的形态、位置和脱位的方向、椎管的狭窄程度及碎骨片的情况，大大弥补了X线平片及二维CT图像的不足。

3.2 根据Denis分类法将脊柱分为前、中、后三柱[3]。观察同一胸腰段椎体骨折的X线表现及椎体后缘连线的连续性与CT图像进行对比分析,椎管狭窄程度分为无、轻、中、重度，86节椎体，仅有椎体附件骨折或脱位的12节，仅有椎体骨折的41节，同时具有椎体和附件骨折的33节；X线与CT对照分析，螺旋CT对X线13处可疑骨折确诊11处，排除2处，7处漏诊骨折全部得以明确诊断。其中41例为爆裂性骨折,均属不稳定性骨折。25例累及椎体前、中二柱,20例累及前、中、后三柱、三柱骨折中无椎管狭窄8例,出现继发性椎管狭窄者10例,其中轻度2例,中度4例,重度4例,有2例椎体前移滑脱。10例有不同程度椎骨狭窄者都伴有明显神经症。

3.3 临床应用价值 螺旋CT成像对椎体骨折的定性作用[4]。能快速、准确、全面、立体直观地显示椎体及小关节创伤性骨折的部位、类型、三柱结构、骨片的大小及数目、椎管狭窄及脊髓受压等情况。MPR图像可以从冠状、矢状、曲面和任意平面逐层观察病变，可以详细了解椎体骨折的上下关系，对骨折周围组织结构的损伤及椎管的狭窄情况同样能显示清楚，同时对轴位显示不清楚或不能显示的水平骨折线和细微骨折明确。当骨折所致腰椎形态不规则时，我们可以通过曲面重建将弯曲结构拉直，使腰椎的不同结构在同一平面显示，使结构对称显示，完整显示骨折，然后双侧比较。MIP图像重建速度快，方法简单，可以任意角度观察骨折部位的具体情况，了解复杂解剖部位骨折的空间关系，获得骨折的最佳暴露位置，从最佳方位显示腰椎骨折部位骨结构的变形、骨碎片与整体骨的关系以及骨碎片移位程度为骨科医师制定合适的治疗方案提供依据。对一些椎体附件的细微骨折能提供一个明确的诊断，从而为治疗指明了方向。因此，对每个脊柱损伤病人除进行常规的X线检查外，凡脊柱损伤有较明显的临床症状者均需尽早行螺旋扫描并三维重建。

综上所述，MSCT三维重建技术有助于显示椎体骨折，提高诊断的准确性，弥补常规X线平片及二维CT在诊断上的不足，大大减少了漏诊或误诊。MSCT三维重建技术对于可以通过切割技术除去遮挡的椎体及附件，暴露出骨折的最佳观察视角，进而显示椎管内骨折片、骨碎片及椎管狭窄等情况，VR能够多方位提供椎骨内的立体图像。对临床医师准确判断骨折的范围、程度及与相邻软组织的关系，设计最合适的手术方案提供直观的临床资料。

[1]刘学章，王浩.胸腰段椎体压缩性骨折的X线和CT影像对比分析.临床医学,2002，22（12）:58.

[2]高艳恒，鲁广秀，田洛伟.CT扫描在胸腰椎骨折诊断中的价值[J].河南大学学报(医学版),2005,24(3):71-73.

[3]陈晓晖，靳激扬，何仕诚.脊椎胸腰段爆裂骨折的CT评估[J].现代医学，2008，36（10）：349-350.

[4]何伟明，王刚，张达志，等.16排螺旋CT三维重建技术在腰椎骨折诊断中的应用[J].实用医技杂志，2010，17（3）：226-227.