38例严重肝破裂手术治疗体会

焦海良

肝脏是人体最大的实质性脏器，随着现代交通工具的快速发展，创伤性肝破裂发生率呈现上升态势，并可伴有胆道、大血管等其它脏器的损伤。早期死亡原因是胆瘘、出血和其它脏器的合并损伤，因此该病需要紧急手术抢救。手术应按照损伤的程度来选择术式，在手术过程中，应做到彻底止血。我院2002年至2010年，采用手术治疗严重肝破裂病人38例，疗效较好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院诊治严重肝破裂病人38例：其中男25例（65.79%），女13例（34.21%）。年龄6～78岁，平均年龄(35±2.3)岁。闭合性肝破裂34例，开放性肝破裂4例。受伤原因：车祸伤31例，坠落伤4例，钝性伤2例，锐器伤1例。合并其它脏器损伤者32例(84.21%)：其中肋骨骨折22例，颅脑创伤6例，肾挫裂伤5例，胰腺损伤3例，脾破裂6例，横结肠破裂3例，小肠破裂5例，胆囊破裂1例，腹膜后血肿6例，四肢骨折2例，腰椎骨折1例。上述有30例是3处以上的多发伤。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准（AAST）[1]分级：其中Ⅲ级26例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例，Ⅵ级1例。来院就诊距致伤时间为15min～26h，失血量为1000ml～5000ml。入院时均有外伤史、腹痛、休克(血压为90～50/50～0mmHg)。根据受伤机制、肝区疼痛、体征及有贫血或失血性休克，并常规行腹腔穿刺可初步做出诊断。大部分病例经B型超声或CT检查证实，明确损伤的大致程度和位置。术中发现腹腔内积血800ml～5000ml，平均1650ml。

1.2 手术方法

肝创面单纯缝合法20例，不规则肝叶切除和清创切除术10例，右半肝劈开二级胆管破裂缝合胆总管T管引流1例，左半肝切除术2例，左半肝切除右肝缝合胆总管T管引流3例，纱布块填塞法1例，胸腹联合切口全肝血流阻断肝后下腔静脉修补并尾状叶部分切除术1例。

2 结果

全组病人：1例术中死亡，1例输血大于6000ml术后24h～72h死于DIC并发多器官功能衰竭，2例胸腔积液感染及膈下脓肿经穿刺置管引流治愈，胆瘘4例经留置腹腔引流10～28天拔管治愈，全组治愈率94.74%，死亡率5.26%，并发症发生率15.79%。

3 讨论

3.1 诊断

创伤性肝破裂诊治的第一步是确诊。多数患者右下胸和右上腹有外伤史，并且伴有内出血、腹膜炎、失血性休克等体征，需要进行诊断性腹腔穿刺与影像学检测等辅助诊断措施。有学者[2]指出，闭合性腹部损伤患者腹穿阳性率大于90%，本组为94.74%（36/38），与文献报道一致。可首选床边B超，因为B超能发现腹腔积血、肝包膜连续性消失，肝断裂处回声明显改变，另外，还可以根据实际情况选用CT检查，能够确定肝损伤的部位、程度、出血具体情况，根据肝损伤的实际情况来确定手术时机。

3.2 手术诊疗

肝破裂手术治疗应遵循清创、止血的基本原则，彻底清除胆汁溢漏，以及引流和处理其他合并伤。在打开腹腔之后，确定出血位置，用纱布压迫创面暂时止血，同时阻断肝十二指肠韧带，并明确出血部位与程度之后选用手术方式。①肝创面单纯缝合。适用于无血管与胆管受损的Ⅱ、Ⅲ级肝破裂，使用止血钳测其深度为2～5厘米，将肝表面失活肝组织清除，用大弯圆针粗丝线进行深部贯穿缝合，距创缘大于2.5厘米，沿着圆针弧度进出，缝完后打结，可以放置明胶海绵填入裂口，提高止血效果，并强化缝合线稳固性。②不规则肝叶切除与清创切除术：出现大块肝组织受损，尤其是粉碎性肝裂、叶段血管以及胆管受损、修补肝后腔静脉而采取的方法。本组共有10例患者采用这一方法，其中有一名患者胆囊床撕裂肝Ⅳ、Ⅴ段受损，清掉失活力肝组织，并且行胆囊切除，将右肝修补，二级胆管、肝创面进行上下唇型缝合，用T管引流。③规则性肝叶、半肝切除：本组共有2例患者采用了左半肝切除手术，右肝进行缝合，实行胆总管、T管进行引流患者3例，采取左肝切除病人都度过围手术期。实行左肝切除相对容易，在围手术期监护时期，实行左外叶及左半肝切除是安全的。④肝后下腔静脉破裂或静脉破裂修补术：使用纱布垫压住局部或者是将肝门阻断，但是仍旧对肝创面出血无法控制的情况下，说明肝静脉主干与肝后下腔静脉撕裂。肝后下腔静脉壁不急薄，还在肝深层面，显露与修补困难，死亡率达80%以上。通常需胸腹联合切口以改善显露，用带蒂大网膜填塞后缝合肝破裂。有时需全肝血流阻断后缝合静脉破裂口。⑤纱布块填塞法：对肝裂口深或者是组织已经大量缺损，止血效果差，没有实行手术的条件的情况下，可以使用本法。本组1例重度肝右叶裂伤及肝静脉裂伤采用纱布块填塞法，病人术后5天始逐日抽除纱布，10日取完，疗效满意。下列情况可以使用这一方法[4]：①患者手术前有肝硬化凝血功能障碍或者是输血致使出现凝血病。②患者年龄大，有合并症并且病情重，不能进行手术。③患者两侧肝脏叶出现血管撕脱，大量出血，不能进行有效控制的患者。④创面经过缝合、修补以及切除后，仍然不能有效控制创伤的渗血患者。我们认为在抽取纱布时局部喷洒止血剂既能止血又能湿润纱布便于取出，在加强抗感染措施的前提下适当延迟拔除时间是可取的。

简单有效的手术方式是手术成功的关键。这对重度休克或合并其他重要脏器损伤患者尤其重要。肝单纯裂伤，深度小于2cm者，可以行单纯缝合修补，对肝实质大而深的裂伤，应阻断第一肝门，去除失活组织，对断裂血管、胆管进行结扎，在止血后靠拢缝合，出现死腔情况使用明胶海绵与大网膜进行覆盖，减少继发性血肿等手术后并发症。第1肝门阻断时间第1次可达15min～20min，如果手术仍未完成，可以进行多次阻断，时间控制在3min～5min，再进行阻断时，可以将时间适当延长。因为此类患者年龄一般不大，肝功能较好，能够耐受较长时间肝缺血，如存在中至重度肝硬化、肝功能明显损害等情况应慎重，以免术后出现肝性脑病。手法阻断肝门未能控制肝后涌血，可以考虑后腔静脉或主肝静脉受损，假如患者不接受右半肝切除，可以使用肝周围纱垫填塞法，来进行止血[5]。

3.3 合并伤的处理

合并伤的处理是救治的重要内容之一，本组合并其他部位损伤达32例，表明合并伤患者在所有肝损伤患者中占很大比率，成为本组病例死亡的重要原因。其中1例合并重度脑挫裂伤及硬膜下血肿，腹部手术后虽经开颅手术并抗休克治疗但仍死于术中。合并伤的早期诊断与处理很关键，当出现肝破裂合并多发性损伤，应维持患者呼吸循环功能，在抢救过程中，积极处理危及生命的疾病，比如合并颅脑伤、脑疝，可以对颅脑伤先处理。

严重肝破裂患者尽早施行手术探查。早期诊断和及时处理合并伤，根据肝损伤程度及病人情况选择不同术式，这是提高治愈率，降低病死率的关键。

[1]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:502-503.

[2]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:422.

[3]黄志强.肝外伤治疗观念上的转变(二)[J].中华创伤杂志,2000,16:317-318.

[4]陈斌.严重创伤性肝破裂手术治疗148例[J].黑龙江医药,2010,5:92.

[5]邵去非,赵益华,胡世雄,等.改良凡士林纱条填塞在外伤性肝破裂中的应用[J].中国医师杂志,2003,9（1）:941-942.

[6]邓小荣.10例肝破裂手术治疗的体会[J].当代医学，2009，16（2）：98-99.