剖宫产术后瘢痕处妊娠4例诊治分析

代玉荣

剖宫产术后瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是一种少见的子宫内异位妊娠，是指妊娠囊种植在前次剖宫产瘢痕处的子宫肌层。近几年随着剖宫产率的增加而迅速上升，目前其发生率约为1/2000[1]。因其早期诊断较困难，易误诊，如未及时处理可出现子宫破裂和难以控制的大出血，甚至危及患者生命。为提高对本病的认识，为临床早诊断、早处理提供依据，现将我院收治的4例CSP患者的临床资料总结分析如下。

1 病历摘要

例141岁，G6P1，剖宫产术后10年，因“停经39天，阴道少许流血7天”入院。入院查体：T37CP85次/分，R20次/分，Bp 115/72mmHg。妇检：阴道内有少量暗红色血液，子宫增大如孕两个月大小，质软，无压痛。 经阴道彩色多普勒血流显像提示：下段近宫颈内口探及1.4cm×0.8cm×1.0cm孕囊回声，内见卵黄囊。子宫下段前壁肌层可见丰富血流信号。考虑：剖宫产处瘢痕妊娠。血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为180.42ng/ml。给予口服米非司酮（75mg，1次/日，连续2日），第3日8时予口服米索前列醇片600ug，12时50分阴道流血约200ml，予促子宫收缩，13时20分阴道排出大量血液，约500ml，仍未见胚胎排出，给予快速输液、促子宫收缩及B超引导下行清宫术，于子宫前壁处吸出组织约20g，见绒毛，术中清出积血及出血约200ml，术前术后共出血约1000ml。术后阴道流血少。

例235岁，G3P1，因“剖宫产术后1年余，停经51天，要求终止妊娠”入院。入院查体：T36.8C，P85次/分，R20次/分，Bp115/54mmHg。妇检：子宫前位，鸡蛋大小，质软，无压痛。B超：子宫前壁下段见1.5cm×1.0cm×1.5cm孕囊，胚芽长0.7cm，见胎心搏动，提示：剖宫产切口妊娠。血β-HCG 393.46ng/ml。予米非司酮片口服（75mg/日，连用2日），第3日口服米索前列醇片600ug，见蜕膜组织排出，无绒毛。复查B超：子宫前壁下段孕囊1.9cm×1.7cm×1.8cm，胚芽0.8cm，见胎心搏动。之后分两次给予甲氨蝶呤（MTX）肌注，单次剂量75.5mg，间隔1周，但胚胎仍生长存活。最后予双侧子宫动脉灌注MTX各50mg，及明胶海绵栓塞，胚胎死亡，血β-HCG下降至142.18ng/ml，阴道无流血，要求出院。门诊随访，3个月后月经返潮。

例332岁，G4P1，剖宫产术后7年，因“人工流产术后10余天，阴道流血未净”入院。10余天前，因“宫内早孕（带环）”行人工流产及取环术，见绒毛组织，术后阴道少量流血，三天前阴道流血稍增多，伴下腹胀。入院查体：T37C，P84次/分，R20次/分，Bp111/75mmHg。妇检：阴道内有少量血液，子宫稍增大，质软，无压痛。阴道B超提示：子宫前壁下段肌层区探及1.0cm×0.5cm×0.6cm液性暗区，周周边回声增强。暗区周边见少许点片状血流信号。考虑：剖宫产瘢痕妊娠。血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为252.14ng/ml。入院后给予双侧子宫动脉灌注MTX（各0.1g）及明胶海绵栓塞。术后5天，血β-HCG300ng/ml，给予米非司酮片150mg/日，连用3天。术后第11天开始血β-HCG逐渐下降，40天后降至正常。

例435岁，G4P2，剖宫产术后6年。因“停经3个月余，人流术阴道大量流血4小时”入院。外院因“宫内早孕”行人工流产术，术中大量流血产妇休克急转入我院。入院查体：T36°C，P129次/分，R35次/分，Bp40/30mmHg，表情淡漠，神智不清，烦躁，面色、口唇及四肢苍白，四肢厥冷。妇科检查：阴道内有少许淡红色血液流出，子宫增大如孕4个月大小，软。B超示：子宫增大，形态失常，宫底部见一约3～4cm光带与宫腔相连，子宫下段见范围约5.0cm×4.0cm不均质偏强回声及暗区。考虑：宫内异常回声，子宫穿孔待排。HGB 42g/L，血小板94×109/L,快速扩容，输血等抗休克处理，血压波动在80～120/50～70mmHg之间，行剖腹探查见：子宫增大，子宫下段明显增粗，下段切口呈紫蓝色，血管密布，无出血，肌层菲薄如纸，但无穿孔。剖开子宫下段瘢痕处，见明显胎盘着床灶，破损的胎盘组织与瘢痕紧密相连，组织较脆，行子宫全切除术。术后第8天，痊愈出院。病理回报：子宫胎盘植入。

2 讨论

剖宫产术、手取胎盘或其他子宫手术均可造成子宫内膜缺损形成切口瘢痕处微小通道，底蜕膜不佳，不利于孕卵发育，受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层内并不断生长，绒毛甚至可穿透子宫肌层，故CSP常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂、出血。直接行人工流产可造成子宫血管开放，引起大量出血，甚至危及患者生命[2]。因此，早期诊断是治疗CSP的关键。

CSP的诊断主要依据是彩色多普勒显像，Godin等[3]提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；④妊娠物与膀胱间的肌层菲薄；⑤在彩色多普勒超声表现为血流丰富，呈低阻力型。本病易与宫颈妊娠、难免流产、子宫切口血肿、子宫腺肌病等疾病相混淆，应注意鉴别。

由于CSP可导致子宫破裂，大出血，甚至危及患者生命，因此一旦确诊，应立即终止妊娠。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫和保留生育能力为目的，主要有全身和/或局部用药，主要药物有MTX、天花粉、米非司酮、胚胎心脏注射氯化钾及子宫动脉灌注栓塞等，需根据患者的病情及医疗条件合理选择。子宫动脉灌注MTX及栓塞既能杀死胚胎，又能预防出血，能显著提高孕囊内局部药物浓度，再用明胶海绵颗粒（直径1～3mm）栓塞双侧子宫动脉，由于只栓塞子宫动脉主干及分支，不破坏子宫末梢动脉及毛细血管，子宫可以通过交通支获得少量的血供支持而不致坏死，明胶海绵通常在7～21天后开始吸收，约3个月可以吸收完全，恢复子宫动脉正常血供，不影响子宫正常功能。近期内再行清宫时，子宫供血明显减少，显著降低了大出血的风险。部分残留植入肌层的绒毛组织在MTX化疗及栓塞剂阻断孕囊血供的双重作用下，也可以被有效杀死[4]。本院在治疗CSP中有2例使用子宫动脉灌注MTX及栓塞，均取得较好的疗效。手术治疗有刮宫术、子宫瘢痕妊娠囊清除及子宫修补术、子宫全切除术，根据患者病情，妊娠囊侵入肌层的深度，是否大出血及有无生育要求采用不同的治疗方式。

随着剖宫产率的增高，CSP的发病率亦呈上升趋势，而早期诊断对于CSP的治疗和预后非常重要。因此，对于有剖宫产史，子宫手术史的妊娠病例，早期彩色多普勒显像结合β-HCG动态测定有助于早期CSP的诊断。

[1]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstel Gynecol，2006,107（6）：1373-1381.

[2]Ash A，Smith A，Maxwell.D.Caesarean Scar pregnancy[J].BJOG，2007,114:253-263.

[3]Codin PA，Bassils，Donnex J，Anectoipc pregnancy developing in a prvious ceasarean siction scar[J].Fertic steril，1997,67(2):398-400.

[4]Nawroth F，Foth D，Wilhelm L，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate：a case report[J].Eur J Obstel Gynecal Reprod Biol，2001,99（1）：135-137.