胸腰椎爆裂骨折前路减压手术治疗45例分析

张广兴

胸腰椎是脊柱骨折最常见的部位，其中爆裂性骨折占15%，30%～60%胸腰椎爆裂性骨折合并神经损伤，椎体爆裂骨折后，缘骨块连同椎间盘组织突入椎管引起椎管狭窄脊髓或马尾神经受压损伤[1]。随着现代建筑及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎爆裂性骨折发生率明显上升，我们采用胸腰椎爆裂骨折前路减压手术治疗，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008年3月～2010年12月收治的胸腰椎爆裂骨折45例，其中男性30例，女性15例；年龄19～77岁，平均年龄41.3岁。致伤原因：高空坠落伤29例，车祸伤11例，重物砸击伤5例。

1.2 胸腰椎骨折情况

摄X线片及CT或MRI检查，椎体呈爆炸样向四周裂开，高度严重丢失，后移骨折块或椎间盘组织占65%～90%椎管面积，椎管后方无占位。T119例，T1210例，L111例，L25例；神经功能按改良Frankel分级评定A级13例，B级25例，C级4例，D级3例。

1.3 方法

气管内插管全身麻醉，侧卧位，选择经胸腹膜外途径，如无特殊原因T12以下取左侧入路，T11以上取右侧入路。从椎体侧前方显露伤椎及其相邻上、下各一正常椎体的正侧方，靠近主动脉结扎椎体的节段血管以免损伤其交通支。术中C型臂X线机直视下次全切除伤椎，彻底清除突入椎管的椎体碎骨块及伤椎上、下相邻的椎间盘，尽量保持终板-软骨下骨板的完整性，彻底减压后将伤椎上下椎体制成宽1.5cm骨槽，在距上位正常椎体的上缘8mm作终板平行线与椎体后缘8mm作后缘平行线。两线相交处为上位椎体螺栓进钉点。在距下位正常椎体的下缘8mm作终板平行线与后缘8mm作后缘平行线，两线相交处为下位椎体螺栓进钉点按与椎体终板平行且向前倾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间适当撑开，维持复位，取大小合适去除骨膜和少许皮质的自体髂骨块植入骨槽内，在髂骨块前方再植入肋骨条，按规格要求再安放改良Kaneda钉棒或Z-plate前路钛钢板，拧紧螺丝螺帽。依次缝合各层组织，留置引流管。术后预防性地应用抗生素，72h拔引流管。鼓励患者深呼吸或吹气球预防肺不张，加强四肢肌肉功能锻炼；术后4～6周后坐起或离床活动，穿戴胸腰支具3个月。

2 结果

本组患者均顺利完成手术术中无脊椎周围血管及大血管损伤，无继发的神经损伤，无输尿管损伤。随访6～20个月，术后3个月上下椎体间呈骨性融合；3例脊髓损伤者未完全恢复，其余42例神经功能均有1～3级不同程度改善。未出现脑积液漏、钢板螺钉松动断裂、植骨块吸收塌陷、继发性脊柱后突及节段性不稳等并发症；X线评价：全组复查时植骨块已融合，畸形矫正良好，椎体高度基本恢复。后凸术前Cobb’s角平均17°，随访时为5°；侧凸术前Cobb’s 角平均6°，随访时为2°。

3 讨论

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，胸腰椎爆裂性骨折多为屈曲、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致，造成脊柱三柱结构严重破坏失稳；骨折后大片骨折块、血肿等压迫脊髓或马尾，以及脊椎失稳可导致神经损害，故应尽早手术；外科治疗的原则是解除脊髓压迫，恢复脊柱的解剖序列，重建脊柱的稳定性[2]。

在上世纪七八十年代以前，对于脊柱骨折合并截瘫的患者普遍采用单纯椎板切除来解除脊髓的压迫，但临床效果并不满意。1993年Bradford认为传统脊柱后路手术，不论是否同时进行前方减压，残余椎管狭窄率可达25%～42%，与其脊髓功能一定程度恢复后停滞不前直接相关。因这种后路手术对椎管减压不彻底不持久，神经功能恢复不肯定，且椎板切除破坏了脊柱后部结构，有增加脊柱不稳定，使畸形加重和迟发瘫痪的可能。

前路手术可在直视下清除致压物，达到椎管前方的彻底减压，去除病灶、复位、植骨[3]。脊柱运动中轴位于中柱，人体站立时负重力线位于中轴腹侧，行前路减压椎体间植骨内固定位于脊柱运动节段的负重力线上，不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，通过椎体间支撑植骨恢复椎体高度和脊柱矢状平衡；恢复椎管和椎间孔的空间，有效解除神经压迫，利于神经功能恢复；前路手术减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点。因此行内固定与植骨融合能够承受更多的载荷。

根据Denis的三柱理论，椎体爆裂骨折后破坏前中柱，出现脊柱不稳定。前路固定器系统可固定前中柱，固定运动中心，增强脊柱的负重功能。可供前方减压后内固定的种类较多，如改良Kaneda装置和采用各种前路钛合金钢板，都是要在植骨未完全融合前达到稳定脊柱的目的，操作简单、固定可靠、组织相容性好，可以免除取出内固定[4]。Kaneda前方固定器结构上的特点，即双螺丝钉、双棒，固定力强，且起到平衡作用，使脊柱活动时螺丝钉不至于成为其活动轴；两棒不等长，椎体螺丝钉不在同一平面上，使固定器形成一梯形结构，防止固定器平行移动；利用椎体钢板及棒间连结器，四钉两棒连成一整体，使固定力明显增强。

前路手术创伤大，出血多，解剖关系复杂，技术要求较高，易损伤大血管、周围脏器、脊髓与神经根而出现较严重的并发症[5]。腰椎前路手术总的并发症为30%～40%。前路减压内固定装置均为椎体侧方固定，易致侧凸畸形，因此置入椎体钉必须与所钉入椎体终板平行，钉尖超出对侧1～2mm为宜，且后侧钉前倾10°，避免误伤脊髓。

前路减压、植骨及固定适应证[6-7]：胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤，经CT、MRI证实致压物来自椎管前方。而后方无骨块进入椎管者；椎体爆裂骨折导致前中柱不稳、前中柱高度减少1/3以上以及陈旧性脊柱骨折后凸畸形后路难以矫正，且后路手术不易矫正者；胸腰椎爆裂型明骨折虽无神经症状，但椎管受累胸椎大于40%，腰椎大于50%者；后路手术减压不彻底，前方仍有受压以及神经功能障碍者。

[1]陈云，戢勇，吴国勇，等.前路减压椎体钉内固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：220.

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