鼻内镜手术治疗41例儿童鼻窦炎的疗效分析

谭向杲

儿童鼻窦炎较为常见，近年来受到了关注和重视，对其病因、症状、诊断及其治疗与成人鼻窦炎患者不尽相同[1]。儿童鼻窦炎的诊断比较困难，鼻窦CT对成人鼻窦炎患者有重要的临床诊断价值，然而儿童鼻窦炎的诊断则主要依据病史分析以及细致的临床检查[2]。儿童鼻窦炎的治疗一般都强调保守治疗，但是，经过保守治疗无效的儿童患者可以考虑采用鼻内镜手术治疗，为了探讨鼻内镜手术治疗儿童鼻窦炎的疗效，本文笔者回顾性分析我院2008年1月～2010年12月在我院接受鼻内镜鼻窦手术治疗的患者41例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组全部患者为我院2008年1月～2010年12月收治的儿童鼻窦炎患者41例(64侧)，均实行鼻内镜鼻窦手术治疗,其中男28例,女13例,年龄4～17岁；其中4～9岁8例，9～14岁18例，14～17岁15例。平均11.2岁,病史6个月～9a,平均病程3.6a。在所有病者中首次接受手术的有33例，占80.49%,具有辅助手术史的有8例，占19.51%。依照1997年海口会议慢性鼻窦炎鼻息肉诊断标准来对所有患者进行归类,Ⅱ型2期有13例(16侧)，Ⅱ型3期有22例(37侧)，Ⅲ型有6例(11侧)。其中伴鼻中隔弯曲和骨嵴且较为严重的患者8例,中鼻甲息肉样变、过度肥大有6例(9侧),下鼻甲肥大患者5例(8侧)。

1.2 方法 所有病例术前均行多层螺旋 CT 检查，手术采用Messerklinger术式,鼻内镜下切除钩突和开放前筛,对患者的其他鼻窦不进行开放,而是对其额隐窝、蝶筛隐窝处阻塞性病变进行处理，保持干净清洁。对于具有鼻中隔弯曲和骨嵴且严重的患者，要进行矫正处理，但是如果只是具有轻微弯曲的鼻中隔矫正手术要谨慎,采用骨折方法来矫正鼻中隔偏曲，有效地运用于年龄较小的患者治疗。本组对儿童鼻窦炎患者采用鼻中隔矫正术的有8例；实行该手术时，要做到保留较为完整的中鼻甲，除了严重影响患者引流的泡状中鼻甲或者是中鼻甲的息肉样变的。在本组患者中实行了中鼻甲切除手术的有6例(11侧)；肥大的下鼻甲后端也可以做黏膜下切除等适当处理。41例患儿中共有5例(8侧)实行下鼻甲黏膜下切除。本组没有采用下鼻道开窗治疗方案。进行去除病变组织和前组筛窦的开放手术中，依照防止出现撕扯、误伤正常黏膜的问题，本组选择了可行的器材包括锐性器械如窦刀、黏膜钳和电动切割器。

1.3 疗效判定标准[3]本组治疗依据1997年海口会议慢性鼻窦炎鼻息肉诊断标准:（1）好转:患者的症状有改善,通过内窥镜进行复查，包括了窦腔黏膜部分区域的水肿、肥厚情况转好,鼻道的黏脓分泌物变少;（2）治愈:患者的所有症状消除,进行内窥镜进行复查症状消除,窦口开放情况好,鼻道黏脓分泌物无;（3）无效:患者的症状和体征没有改变,通过内窥镜检查发现，窦口并没有开放而是狭小堵塞,有息肉生成,鼻道多脓性分泌物。（4）治疗有效认定标准包括治愈及好转两方面。

2 结果

本组治愈19例占46.35%，好转14例占34.14%，无效8例占19.51%，总有效率为80.49%。其中，Ⅱ型2期治愈的患者有9例,好转3例,无效2例；Ⅱ型3期治愈患者10例,好转6例,无效5例。Ⅲ型有好转患者5例,无效1例。本组全部患者41例中术后发生鼻腔粘连共有12例(14例/64侧)占21.88%，共有13侧是中鼻甲与鼻腔外侧壁创面粘连,当中通过随访护理中有效分离的有9侧,通过后续手术治疗的有4侧;有3侧伟其他有下鼻甲与鼻中隔粘连,1侧为中鼻甲与鼻中隔粘连,都是通过随访护理做到有效分离。本组所有患者在手术治疗后的无严重并发症。其中的无效患者8例,而鼻息肉再发的有5例;鼻窦闭锁,症状复发患者3例,有5例是通过再次手术进行治疗。

3 讨论

3.1 儿童鼻窦炎的临床特征

儿童鼻窦炎临床主要症状表现为鼻涕脓、鼻子堵塞、滴涕、咳嗽、呼吸气味臭、头疼以及习惯行为变化等，也伴有其他症状。鼻窦炎表现出了急性、急性复发性与慢性，前两者较明显，后者较轻，而无症状者在50%左右。儿童的鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口与成年人的特点不一样，更加狭窄，这对于该病症的发生带来更加突出的问题，通气和引流更加困难。同时，儿童的鼻腔和鼻窦黏膜在炎症下，有很强的反应，同时对有效治疗的药物具有快适应性，治疗的效果往往更佳。儿童鼻窦炎在上述两个影响因素下，其CT显示出了全鼻窦不透光的情况多，这也成为儿童CT多为“全鼻窦炎”的成因。根据资料的显示，鼻窦CT不透光与鼻窦炎的存在性不无显著相关性。而同样根据儿童鼻窦CT不透光的资料显示，有呼吸道感染的儿童的鼻窦CT不透光比率在87%左右，但是其他症状的比率分布也比较高，即无任何症状者占有18%，基本无症状者占有59%，无呼吸道感染史者占有69%。据此，儿童慢性鼻窦炎的有效诊断不能仅仅依靠CT来作最终的诊断依据。需要结合儿童的其他症状和体征，做到全面综合的分析。本次研究的方法是通过在术前的有效诊断和术后的护理观察来全面综合分析治疗，一是在术前做好鼻窦的水平位和冠状位的CT检查,细致分析，掌握窦口鼻道复合体受影响的情况，还需获得患者筛房气化、筛顶、纸样板、蝶窦和额窦发育和解剖变异的具体实际情况,依据影像学诊断来有效选择适当的手术方案。在术中，成功对患者麻醉后需要采取细致的鼻内镜检查。通过对本组所有的患者采取鼻内镜做复查，发现有8例是伴有鼻中隔弯曲和骨嵴且较为严重,中鼻甲息肉样变、过度肥大的有6例(9侧),下鼻甲肥大的有5例(8侧)。

3.2 儿童鼻窦炎鼻内镜手术治疗分阶段阶梯治疗方案

3.2.1 第一阶段:系统药物治疗 系统性药物治疗包括口服抗生素、局部类固醇激素等药物治疗,其中首先应该选用抗生素第2、3代头孢类药物和阿莫西林+克拉维酸钾类药物, 使用中系统药物的剂量及其使用的时间要足够,抗生素的使用时间应持续应用4周以上, 局部类固醇激素具有缩短病程、延长再次发作时间的效果，使用局部类固醇激素至少2个月以上。另外，对于一些严重的鼻阻塞者,对于低浓度鼻黏膜血血管收缩剂的使用可以适当地间断。对患者的变态反应则应该进行诊断,根据诊断的结果行抗变态反应治疗，还可以附加鼻腔鼻窦盥洗和药物雾化吸入等对患者进行治疗，另外治疗计划还应包括抗胃食管反流的使用。

3.2.2 第二阶段:解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所 如果患者在第一阶段的系统药物治疗是无效的话,那么医生则可以考虑辅助性手术的方法。周芨等认为采用鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎患者进行治疗具有有效性，从而可以避免对患者实施鼻内镜手术。对于影响鼻通气的鼻息肉最好是要通过运用切割器对患者进行切除，然而，对于不影响鼻通气的中鼻道单发息肉的患者可以采用局部类固醇激素治疗，一般情况下，不建议予以切除。

3.2.3 第三阶段：经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 这个阶段的患者是通过手术适应证已经充分的证实了并通过采用系统药物治疗及其辅助治疗无效的儿童慢性鼻窦炎患者,有很明确的多发性鼻息肉、鼻息肉阻塞鼻腔通气以及严重的鼻腔鼻窦解剖结构的异常情况，同时伴有哮喘并伴有高抗药性细菌群存在的患者，均行鼻内镜手术。本组全部患者41例均符合上述手术适应证,并且都是经过系统药物治疗无效，然后对其行鼻内镜鼻窦手术的患者,其中有8例儿童鼻窦炎患者经辅助手术治疗仍然无效，5例接受再次手术。

3.3 选择合适的手术方式 对儿童鼻窦炎实施的手术范围和及其方式应该区别于成人，使用儿童专用的精细微小手术器械。一般情况下，只要求切除钩突和开放前筛，尽可能地不要开放其它鼻窦[5]。Mai[4]认为不一定要开放额窦和蝶窦，但是对于额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理要注意。除非严重的鼻中隔弯曲和骨嵴，对弯曲的鼻中隔矫正要慎重。尽量完整保留中鼻甲,但是对于那些明显影响引流的泡状中鼻甲或者是中鼻甲的息肉样变可行中鼻甲部分切除。 Dale等[6]曾建议对泡状中鼻甲酌情挤压呈片状，以保留内侧黏膜，中鼻甲的丢失往往造成嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助，对肥大的下鼻甲后端可以适当处理，对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除。手术操作要轻柔,组织处理要仔细、细致,从而可以较大幅度减少手术创伤,减少术后水肿、粘连和肉芽组织的形成,降低患者并发症的发生率,使得手术更有效。本组病例手术参照Messenklinger术式,鼻内镜下切除钩突和开放前筛,不开放其他鼻窦,窦口处阻塞性病变处理干净等,对伴有严重的鼻中隔弯曲和骨嵴患者6例,中鼻甲息肉样变、过度肥大患者5例(8侧),下鼻甲肥大患者4例(7侧)，在手术过程中，应该有针对性的予以相应处理。

3.4 手术后处理和随访

术后对儿童鼻窦炎患者全身应用抗生素，使用时间持续6周,局部应用鼻内激素喷雾剂、鼻腔冲洗，使用时间连续3个月,口服黏膜促排剂、中成药,定期对儿童鼻窦炎患者进行如下的处理，比如：鼻内镜复查、术腔处理。对于年龄较大的儿童鼻窦炎患者，可选择加质量分数为1%利多卡因局部麻醉进行鼻内镜复查、术腔处理,但是对于年龄较小或不配合的儿童鼻窦炎患者则应该在全身麻醉下或者是神经安定镇痛麻醉的情况下进行。术后要清理术腔内的小息肉、囊泡、肉芽组织,分离粘连,第1个月，每周进行1次鼻内镜下术腔冲洗、清理；第2个月，改为2周进行1次鼻内镜检查、清理，持续2个月,以后每月进行1次鼻内镜检查、清理,持续半年以上，直到术腔完全上皮化[7]。全部患者均术后随访0.5～1a时间。在患者的术后随访过程中,一旦发现患儿虽然症状有缓解但是在患者的术腔仍然存在粘连闭锁等情况时,则应该对患者采取行修正手术的措施。另外，当术腔黏膜出现很明显的增生,症状有复发,并且对患者给予药物治疗无效，则应该考虑对患者实施再次手术。本组在术后随访中发现，41例患者术后发生鼻腔粘连总数为(14例/64侧)占21.88%,其中大多数位中鼻甲与鼻腔外侧壁创面粘连。在8例无效患者中,其中出现鼻息肉再发患者5例；鼻窦闭锁患者3例,症状复发,再次手术患者5例,比率为7.8%,鼻内镜鼻窦手术的范围及其病变范围对应,全部采用全麻。

总之,鼻内镜鼻窦手术为保守治疗无效的儿童鼻窦炎的治疗提供了一个积极、有效的治疗手段,取得较为满意疗效，得到医生、患者以及家属的认可。有关文献报道，鼻内镜手术治疗儿童鼻窦炎的有效率为75%～90%。本文经鼻内镜手术治疗儿童鼻窦炎的有效率为80.49%，与文献报道相似。术前治疗、手术适应证、手术方式、患者病变程度和范围、术后处理、术后随访等为影响儿童鼻窦炎手术后疗效的因素。因此，对于儿童慢性鼻窦炎的手术适应症应该严格的掌握,采用鼻内镜鼻窦手术手术治疗的患者必须都应该是经过和系统性规范化的药物治疗仍无效的患者。另外，小范围、精细及其微创应该作为鼻内镜鼻窦手术的基本原则。

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[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标准(1997海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(6):134-135.

[4]贾全凡,赵玉蓉,王海生，等.鼻内镜下青少年鼻中隔偏曲微创手术治疗138例报道[J].当代医学，2011,17（26）：18-19 .

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[6]DALEH,RICEND. Management of middle turbinate in endoscopic sinus surgery operative technology[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 112(2):144.

[7]许庚,史剑波,文卫平.儿童鼻窦炎的规范化诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(7):407-410.