D-二聚体在急性肺栓塞的临床诊断价值

吴宗文 方运勇

肺栓塞已成为我国常见心血管疾病，可发生在呼吸科、心脏内外科、骨外科、外科及妇产科的急症，病死率高[1]，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一[2]。肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致患者不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可以无任何症状，重者可致骤死。由于其临床症状无特异性，临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时问题。因此，正确认识本病的临床特征，早期诊断和治疗肺栓塞是临床医师共同关注的课题。D-二聚体(DD)是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一。本文通过对比急性肺栓塞患者与正常健康者血浆中的DD水平的检测来探讨DD检测在肺栓塞的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月～2011年4月我院内科住院部被确诊为急性肺栓塞患者89例为研究对象，其中男54例，女35例；年龄21～75岁，平均年龄（48.6±2.5）岁。诊断标准：所有患者经临床和实验室检查确诊为肺栓塞，诊断均符合中华医学会呼吸病分会2001年制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准[3]。正常对照组选择健康查体者40例，男21例，女19例；年龄27～76岁，平均年龄（42.6±3.0）岁。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓塞、凝血性疾病等，近期无感染和手术或外伤。两组性别构成比、平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原理 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)荧光标记原理。在固相吸附管内包被抗DD特异性抗体，当血浆中的DD与包被相应的特异性抗体结合，同时标记荧光。DD值与荧光测定值呈正相关。根据荧光强度值和测定标准品DD值制作标准曲线，通过标准曲线算出待测样本中DD含量。

1.2.2 仪器与试剂 VIDAS全自动免疫分析系统以及其配套试剂均由法国生物梅里埃公司提供。

1.2.3 操作步骤 取患者静脉血2mL，以枸橼酸钠1∶9抗凝，轻轻摇匀，3000r/min，离心15min备用。将200μL血浆吸入试剂条后，所有步骤由分析仪完成。除需将血样常规离心15min外，结果可在35min内得到。DD含量单位以μg/L表示，正常参考范围70～500μg/L。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0统计学软件，资料采用均数±标准差（±s）表示，应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺栓塞组患者血浆DD为(1620.6±45.8)μg/L，＞500μg/L者89例，阳性率100%。对照组(315.3±24.0)μg/L。两组血浆DD平均值相比较差异有统计学意义（t=169.82，P＜0.01）。

3 讨论

肺栓塞的患病率及病死率均较高，由于临床表现不典型，与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎、胸膜炎等极为相似，易造成误诊和漏诊。据国外流行病学资料显示，肺栓塞的漏诊率可高达70%[2]。如未经及时诊治，肺栓塞病死率可高达30%，但经过充分治疗，病死率可降至2%～8%[3]。因此采用合适的方法早期正确诊断肺栓塞具有非常重要的意义。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，由4种主要部分组成：纤溶酶原、纤溶酶原激活剂(如t-PA，u-PA)、纤溶酶、纤溶酶抑制物。当纤维蛋白凝结块形成时，在t-PA的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始。人体纤溶系统对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。DD的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活，Lowe[4]指出DD是观察纤溶效果最有价值的指标。在血清中稳定性好，在心血管疾病、深静脉血栓形成（DVT）、弥散性血管内凝血（DIC）、肺栓塞、恶性肿瘤等各种血栓形成性疾病以及病理性高凝状态时均有升高。本组实验中也发现肺栓塞组患者的血清DD明显高于对照组，差异统计学意义（P＜0.01）。近期国内外研究还发现，在大肠癌、乳腺癌和卵巢癌等患者血浆中DD含量的升高与病情进展相关[5-6]。

关于血浆DD的检测，不同的检测方法，敏感性和特异性不同。常见的方法有胶乳凝集法和快速酶联免疫吸附实验。胶乳凝集法具有快速、经济和适合个体检测等特点，但其敏感性和阴性预期值分别为79%～100%和76%～100%，不能排除所有肺栓塞患者诊断[7]。ELISA具有快速、定量、敏感性高和适合个体检测等特点，近年来发展较快，其中VIDAS DD法是目前国外临床研究最多的一种检测方法。国外学者测定22例肺栓塞，ELISA阳性率90.7%，胶乳凝集法阳性率72.7%[8]。国内胡云建[9]报道VIDAS DD法测定肺栓塞，其阳性率100%。本文研究结果与此一致。DD假阴性与检测方法有关外，还与栓塞部位有关。De Monye[10]研究发现位于肺动脉主干、肺段及以上动脉的栓塞患者DD浓度远远高于亚段及以下肺动脉栓塞。DD对肺栓塞诊断的敏感性较高，但特异性差。在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，血浆DD平均值可升高；另外，随着年龄的升高，DD升高的特异性下降。因此，临床不能凭DD阴性就轻易排除肺栓塞诊断，尤其对于有器质性病变的老年人。

总之，DD对排除肺栓塞诊断有一定帮助，但仍需结合临床分析，对高度疑似肺栓塞的患者应进一步检查和随诊。

[1]罗华，张赤，姜春玲，等.急性肺栓塞的诊治进展[J].当代医学，2000，7(6):31-33.

[2]Wolfe TR，Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med，1998，16（1）:27-31.

[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259-264.

[4]Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states astriggers of myocardial infrarotion:The haemostasts epide miologises view[J].Ital Heart J，2001，2（9）:656-657.

[5]李洋，谭亚黔，吴传新，等.大肠癌术前血浆D二聚体测定的临床价值[J].重庆医科大学学报，2002，27(1):56-58.

[6]Pirix LY，Salgado R，Weytjens R，et al.plasma fibrin Ddimer levels correlate with tumour volume，progression rate and surrival in patients with metastic breast cancer[J].BrJ Cancer，2002，86(3):389-395.

[7]郭雪梅，王鸿利.快速D二聚体检测在诊断静脉血栓形成中的应用进展[J].中国实验诊断学，2000，4(1):41-43.

[8]Hillyard CJ，Blake AS，Wilson K，et al.A latex agglutination assay for D dimer:evaluation and application to the diagnosis of thrombotic disease[J].Clin Chem，1987，33(10):1837-1840.

[9]胡云建，陶凤荣，王厚东，等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J].中华检验医学杂志，2002，25(2):95-97.

[10]De MonyeW，Sanson BJ，Mac Giilavry MR， et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism[J].Am J Res Crit Care Med，2002，165(3):345-348.