子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤的临床应用与研究综述

张黎菲 陈青

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，以40～50岁最为多见。在30～50岁妇女中，其患病率可达20%～80%[1],约占育龄期妇女的20%～25%[2]。近年来，随着介入技术的发展， 双侧子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE）运用于子宫肌瘤自1995年由法国学者Rvina等首次报道后[3]，近年得到广泛应用及极大发展。目前在我国已有许多地区开展此方法治疗子宫肌瘤，并取得良好疗效。现将近年UAE在我国有症状子宫肌瘤(symptomatic uterine myoma)中的临床应用现状与研究进行综述。

UAE 是通过放射介入的方法经皮动脉穿刺直接将动脉导管插入子宫动脉，然后注入永久性栓塞微粒，其治疗机制是通过缺血致瘤组织变性、坏死、萎缩和通过阻断肌瘤本身血供的方式起作用的[4]。子宫肌瘤为富血管良性肿瘤，其瘤体血供特性为均由子宫动脉提供[5]，而瘤体对缺氧的耐受性较正常组织低，并呈现激素依赖性，当血流被阻断，一方面瘤体缺血、坏死，另一方面瘤体的雌激素水平下降影响肌瘤生长，因此UAE可以仅导致瘤体的坏死但保留子宫。

1 栓塞剂的选择

栓塞剂的选择取决于栓塞血管的直径及希望栓塞时间的长短，栓塞剂的选择原则是直径为150～1000μm无生物降解、组织反应小、无再通可能的永久性、末梢性栓塞剂[6]。在我国已报道文献中，常用的栓塞剂有PVA(polyvinyl alcoh01)、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵颗粒，栓塞效果基本相似，其中PVA是目前被美国FDA批准用于临床的首选栓塞剂，此外丙烯酸明胶微球(tris—acryl gelatin microspheres)也是被美国FDA批准并为欧美学者推崇的栓塞材料[7]，我国学者有报道用海藻酸纳微球[8]、真丝微粒[9]做UAE，称疗效良好，但样本量有限且目前尚未见有说服力的与PVA、丙烯酸明胶微球的对照研究报道。另外还有如含丹那唑、山莨菪碱等药物的载药微球[10-11]、黄体酮—平阳霉素乳剂[12]也已在临床运用中，并取得一定效果，但是样本量有限并尚缺乏进一步中远期疗效观察。总之尚没有出现一种公认的理想栓塞剂。

2 适应证与禁忌证

UAE治疗子宫肌瘤主要针对症状性子宫肌瘤，特别适合于那些有严重贫血或盆腔疼痛，而传统的非手术方法治疗失败而又拒绝手术或不适宜手术治疗的患者。包括肌瘤剔除术后复发者，手术治疗有高风险的患者，肌瘤增长稍快但尚未达到子宫切除指征者(子宫肌瘤直径＜5cm者栓塞治疗成功率较高)。

绝对禁忌证有妊娠、带蒂的浆膜下肌瘤和不能排除恶性可能的子宫肌瘤、子宫内膜癌及双侧附件包块、合并压力性尿失禁或子宫脱垂等盆腔疾病。

相对禁忌证有凝血功能障碍，此外在国际妇产科联盟(FIGO)第17届年会上，Ravina重新评价了该技术后认为浆膜下肌瘤直径＞6cm者，容易发生栓塞术后肠粘连及腹部并发症；较大的黏膜下肌瘤(直径＞5cm)，容易发生栓塞术后嵌顿及宫腔感染；直径＞8cm的肌壁间肌瘤，容易发生栓塞术后综合征，且肌瘤缩小不满意使栓塞失败率增加，也应为相对禁忌证[13]。

在我国已报告的病例中，最大肌瘤可达体积521.6cm[14]，另外还有浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤[14-16]进行UAE并取得疗效，但具体各种肌瘤的大小并未见描述。

3 临床疗效

临床症状、瘤体及子宫体积、血红蛋白指标、是否有严重并发症的发生等是目前我国报道中主要的监测指标，而在国外的研究中，生命质量(UFS—QOL)评分也是作为一项主要的监测指标。可通过彩色多普勒超声、核磁共振、CT等方式进行监测。

据在国外文献报道中，UAE的总体获益率为92%～96%(其中显效率40%～70%，有效率30%～50%)，无效率3%～6%。北美及欧洲的随访资料表明，UAE后怀孕者已超过100余例，多数对受孕及分娩无明确不利影响。也有少数报道，UAE后孕产患者可能发生胎盘异常。欧洲一组12l例随机对照研究：63例接受肌瘤切除，58例接受UAE。随访时间12～24.9个月，发现UAE后发生不孕的概率和自发流产的概率高于肌瘤切除术。UAE的操作时间、患者恢复时间及住院时间均较外科切除的短，在技术成功率、疗效、复发率、并发症发生率、对卵巢功能的影响等方面差别无统计学意义。

在我国，张国福等报道85例症状性子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术患者中，栓塞成功率达100%,无严重并发症。随访6～36个月,所有病例月经恢复正常;贫血病例,血红蛋白升至正常范围。术后6个月肌瘤平均缩小57.5%。吴文泽等报道132例子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术患者中术后随访1～6个月,经B超测量术后6个月时肌瘤体积缩小均达66%以上。刘兆玉等报道118例行子宫动脉栓塞术患者，应用子宫肌瘤症状和生命质量(UFS—QOL)调查表评价其术前及术后生命质量的变化，并对患者进行满意度调查。同时观察子宫及肌瘤大小变化。结果术后6个月肌瘤及子宫体积平均分别缩小49.6%和45.2%。栓塞术后患者临床症状明显好转，生命质量各因子评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.001)，65%患者临床症状明显改善，接近80%患者肯定或很可能再次选择UAE治疗子宫肌瘤[13]。李广琪等总结多中心经子宫动脉介入栓塞治疗的病例1151例，结果显示术后3、6、12个月复查超声瘤体缩小比率：3个月缩小1/2的约3l%，6个月缩小1/2的约6l%，12个月缩小1/2的约78%，约6.9%瘤体大小无变化，约1.4%无效。

在一项国外对子宫肌瘤子宫动脉栓塞术后的长期随访中，40名妇女中7名（18%）行子宫切除术，33名保留子宫的妇女中，有29人出现症状，其中 4例患者症状严重，QOL评分为50至85，整体生活质量分数60至66。

国内关于远期疗效的报道尚少，王新明等报道47例子宫肌瘤双侧子宫动脉栓塞术后随访12～60个月，月经量过多症状改善占97.4%(38/39)，下腹压迫症状改善100%(23/23)，B超复查TUAE后1 a、3 a、5 a肌瘤平均体积缩小率为59.8%、63.2%、6.6%，子宫平均体积缩小率分别为51.3%、52.4%、55.6%(P＜0.001)。肌瘤栓塞后再发率4.25%(2/47)，2例患者2次怀孕分娩。陈芳等报道子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤后妊娠23例，其中流产5例(均为胚胎停止发育)(21.74%),早产7例(30.43%),足月顺产2例,足月剖宫产术9例(39.13%)。产时出血1例(5.56%),产后子宫复旧良好17例(94.44%)。

4 不良反应与并发症

4.1 栓塞后综合征：发生率为10%～40%，与栓塞后组织缺血变性、水肿、坏死、炎性物质渗出及毒素吸收有关，肌瘤直径＞8cm者发生率较高。除了下腹部疼痛外，可有发热、恶心、呕吐、食欲缺乏等，绝大多数为自限性，经保守和支持治疗可在2～5d缓解。

4.2 感染：UAE后子宫或肌瘤感染是比较严重的并发症，已有UAE后发生化脓性子宫内膜炎、子宫积脓及严重败血症的报道，发生率为1%～2.6%。

4.3 闭经分暂时性闭经和永久性闭经，前者发生率为5%～10%，多于术后2～4个月恢复正常月经周期，与一过性卵巢缺血有关。永久性闭经的发生率在不同年龄组差别较大，其中＜45岁者发生率为0%～3%，＞45岁患者发生率为7%～14%。

4.4 下肢深静脉血栓 我国已有UAE后并发DVT及致死性肺栓塞的报道，所用栓塞材料多为碘油+平阳霉素，是UAE后肌瘤坏死释放某些因子导致高凝状态，还是栓塞材料本身促进凝血因子浓度增高，是一值得关注的问题。

4.5 非靶向栓塞 主要为栓子进入卵巢、阴道、膀胱、盆底肌肉和韧带及相邻组织器官血管所致的相应组织的功能减退。有报道UAE术后发生梗阻性肾功能衰。

4.6 其他如穿刺处血肿、动一静脉瘘、假性动脉瘤、夹层形成、局部动脉血栓形成、子宫坏死、肠粘连及腹部并发症、坐骨神经损伤等并发症。

5 需要思考的问题

作为开腹及腹腔镜、宫腔镜下子宫切除术、子宫肌瘤剔除术以及药物治疗的替代治疗方法，因具有操作简便、创伤小、有效率较高、患者易耐受、可以保留子宫以及住院时间短等优点，即使栓塞失败或效果不佳，仍可应用手术及药物等手段进一步治疗，为其他治疗留有选择余地。因此有极大的发展空间，但是仍有以下问题需要思考：

5.1 适应证与禁忌证 UAE治疗子宫肌瘤应对肌瘤的类型和大小进行考虑。目前对于子宫肌瘤的治疗手段较多，每种方法都有其利弊，不可不加选择地盲目采用UAE治疗子宫肌瘤，否则不仅会降低其疗效，而且会增加并发症发生的危险性，给患者带来不必要的负担和损失。可以从各报道中看出，我国很多地方对于子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤性质方面掌握指征较为宽泛，比如巨大子宫肌瘤、粘膜下肌瘤的处理上。巨大子宫肌瘤如果采用UAE进行治疗，坏死组织吸收可引起较为严重的栓塞后综合征；对于瘤蒂细长的浆膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE；对于较小的或带蒂的黏膜下肌瘤，经阴道手术或宫腔镜下肌瘤切除或许更适于患者。因此，需要制定出明确与严格的适应证、禁忌证规范。

5.2 在医疗模式转变的背景下，对于疗效的评估中应该重视生命质量的评价，从而真正使患者获得身心的康复，这样也将促进UAE的进一步发展。

5.3 研究目前仍局限于医院的病例总结，样本量有限，尚缺乏多中心大样本的随机病例对照研究，因此所提供的数据准确性、精确性仍有不足，另外仍缺乏疗效的长期监测，无法客观对该技术作出准确评价。

5.4 未来在如新型栓塞材料的研发、减少正常子宫和卵巢的损伤等方面需要进一步探讨，UAE与其余各种治疗的比较、UAE后的远期疗效、UAE对卵巢功能及生殖的影响等需要进一步观察。

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