高频彩超在小腿腓肠神经营养血管逆行皮瓣设计中的应用

梁爱荣 高海珠 何敏仪 何晓玲 肖绍升

近年来，小腿下段、足踝部及足跟部因创伤或病变造成皮肤软组织缺损日益增多，由于局部软组织少，损伤后常伴有骨或肌腱外露，腓肠神经营养血管皮瓣已成为修复足踝部及足跟部皮肤软组织缺损简单而有效的方法。待转移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的关键。我科于2009年10月～2011年1月,术前应用彩色多普勒超声检测12例小腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的供血血管腓动脉肌间隔穿支及定位,协助临床根据不同个体设计皮瓣，取得一定经验,介绍如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

小腿下段、踝关节周围、足跟部创面患者12例，其中外伤11例，慢性溃疡1例，男7例，女3例，年龄最大72岁，最小18岁，平均39岁。

1.2 仪器设备

PHILIPS IU22彩超机,频率5～12MHz。彩色多普勒设置为低速血流显示模式，彩色血流图取样框偏转与血流方向一致，脉冲多普勒取样容积0.5～1.0mm，声速与血流夹角校正后＜60°。

1.3 检测方法

患者取俯卧位或侧卧位，于腓骨小头与外踝的连线上探测到腓动脉，显示其血管长轴,以此动脉干为轴心侧动探头行多方位扫查,结合脉冲多普勒检查确定腓动脉肌间隔穿支的数量、起点、内径、走向及浅出点，并在体表进行标记，并了解血管壁及血管周围的情况。

2 结果

检查出腓动脉12条，内壁光滑11例，内壁增厚毛糙1例，腓动脉管腔内径（2.3±0.7）mm，血流峰值流速35～63cm/s,腓动脉肌间隔穿支51条，未见缺如及变异现象，穿支动脉起始部管腔内径（1.2±0.3）mm，血流峰值流速13～25cm/s,定位与手术相符。11例术后皮瓣存活，1例移植皮瓣坏死。

3 讨论

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣因其不需分离和吻合血管，操作简单，不牺牲主干血管，血供丰富，旋转灵活的独特优点已成为修复小腿下段、足踝部及足跟部皮肤软组织缺损有效的方法。在皮瓣切取时只保留血管蒂，蒂部是皮瓣转移后的血供来源。钟世镇[1]等研究显示腓肠神经属多源性血供,上段主要来源于腘窝中间皮动脉,下段来源于腓动脉肌间隔穿支,沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合。当腓肠神经营养血管蒂的岛状皮瓣切取后,阻断了皮瓣上部血供来源及周边的侧支循环,使多源性血供方式变为主要由腓动脉分支及终末支供养的血供方式。杨大平等国内外学者经大量尸体解剖研究发现，穿支血管管径极细、变异较大[2]。靳升荣等对80例(侧)下肢的解剖发现,有5%腓动脉与胫后动脉共干[3]。因此，术前了解腓动脉及其穿支血管分布状况、准确评价血管质量，对保证手术成功至关重要。

以往临床上多通过血管解剖知识、临床经验判断血管存在与走向，使皮瓣设计具有很大的盲目性。由于穿支血管从肌层穿出至脂肪层的出肌点非常表浅，管径也极细，目前其他检查手段如CT、MRI、核医学等影像技术均暂不能有效探及[4]，X线血管造影已被公认为诊断动脉疾病的“金标准”,但它有创,且费用高,不宜用于重复检查和长期追踪观察,亦无法检测出腓动脉的皮肤穿支情况。

高分辨率彩色多普勒超声的应用,尤其高频探头使0.1mm内径血管的无创性显像成为现实[5]。高频彩超检查能直观显示腓动脉穿支动脉的数量、内径、走行、浅出的位置，并在体表作定位，供临床术前根据个体受区的大小设计皮瓣，选择最佳穿支作为血管蒂，确保设计皮瓣的长度和宽度在蒂部轴心动脉――腓动脉的肌间隔穿支动脉的营养范围内，避免皮瓣因血运障碍而坏死；术中无需显露蒂部血管，可避免损伤皮瓣蒂部营养血管，使操作更简单、安全。克服了传统判断皮瓣血供方法的缺陷，为术后皮瓣的成活提供可靠保证。

本组病例多设计最低肌间隔穿支为皮瓣蒂部轴心动脉，经手术证实，定位准确，11例手术后皮瓣存活，1例因年纪大合并糖尿病、动脉硬化，皮瓣坏死。

高频彩超检测腓动脉穿支血管简便易行、直观、无损伤、无痛苦、重复性好，可以协助临床根据不同个体科学的设计皮瓣，为术后皮瓣的成活提供可靠保证，具有很高的临床应用价值，随着高频彩超的普及，基层医院亦可推广应用[6]。

[1]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖学基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(2):37-39.

[2]杨大平,唐茂林,Christopher R.Geddes,等.皮肤穿支血管的解剖学研究.中国临床解剖学杂志.2006(3):232-235.

[3]靳升荣,谢萍,文家福,等.带血管蒂腓骨复合组织瓣修复下颌骨缺损的应用解剖[J].华西医科大学学报,2000,31(4):475-477.

[4]陆林国,徐秋华,燕山,等.高频彩超对穿支皮瓣血管的探索研究.上海医学影像,2008.17(3):200-202.

[5]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999：7－13.

[6]田爱红.超声诊断急性阑尾炎与手术的对照分析[J].当代医学,2010,16(06):147-148.