不明原因咳血1例治验

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(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

咳血是指血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血是临床常见的一种病症，多种呼吸系统疾病均可见咳血症。然咳血病机复杂，切不可拘泥，当因人而异，“观其脉证，知犯何逆”，辨证论治。笔者在临床上遇到1例咳血患者，辨证应用辛温扶阳之剂而取得较好的临床疗效，现报道如下。

曹某，男，91岁。3年前因外感出现咳嗽、咯血症状，后每逢秋冬季节气候变化剧烈时加剧。曾于天津某大学附属医院住院治疗，查胸部CT示：1)两肺间质病变，间质炎症；2)右肺上叶索条、钙化，考虑陈旧性病变；3)双侧胸膜增厚，经检查无肺结核病史，因患者高龄，拒绝行纤维支气管镜检查，予可乐必妥、氨基乙酸、氨溴索等抗感染、止血、化痰等治疗后，患者痰中带血情况减少，病情好转出院。出院后，多次就诊于当地社区医院，静滴抗生素及服用黄芩、侧柏叶、大蓟、连翘、青黛、诃子等清热凉血止血药，咯血症状未见缓解。2009年11月复因外感咯血加剧，求治于我院。症状：咳嗽、咯痰，痰中带血，血色暗红、量约100 mL/d，畏寒，喜热饮，疲倦懒言，纳呆，寐欠安，小便清长，大便不成形，视其形体瘦削，面色苍白，察其舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。处方：肉桂10 g，附子15 g(先煎)，黄芪30 g，干姜20 g，当归10 g，白术15 g，炙甘草6 g，荆芥6 g，三七粉3 g(冲服)，3剂，水煎服，日1剂。复诊：咯血明显减少，乏力减轻，精神好转，予白芥子10 g，炙甘草10 g，炮姜20 g，当归10 g，白芍10 g，细辛3 g，白术15 g，生薏苡仁30 g，7剂，水煎服，日1剂。7剂后，患者痰量减少，畏寒减轻，食欲佳，前方去细辛，加茯苓20 g，并与附子理中丸继服月余，随访半年，未见咯血。

按:患者高龄，阳气衰弱，而见畏寒、喜热饮、小便清长等阳气失于温煦等临床表现；复又多次使用抗生素及服用大量甘润苦寒之品，致素体阳气愈衰；阳虚则阴盛，寒性收引，脉络挛缩，而致血液瘀涩，凝滞于脉络，正如《灵枢·痈疽》所云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”瘀血占据脉络，血不归经，则致出血；阳虚则肺卫不固，易被外邪所感，肺失宣降而见咳嗽；肺为水之上源，“脾气散精，上归于肺”，阳虚温化水饮乏力，导致脾转输到肺的水液不能正常布散，聚而为痰；患者具有纳呆、倦怠懒言、齿痕舌、苔白腻等脾失健运的表现，脾为生痰之源，脾虚健运失职，则水湿停滞，聚而成痰，故当治以辛温扶阳，益气健脾，兼以解表透邪，此乃治病求本之法。用附子、黄芪、干姜、白术等辛温之品以扶阳，用生薏苡仁、茯苓、炙甘草之属以健脾除痰，佐荆芥以解在表之余邪；缪仲淳《治吐血第一要法》曰“宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。”同理，对于寒凝血瘀所致的出血证宜扶阳行血不宜收涩止血，如拘泥于止血，则“止之则血凝，血凝则发热、恶食，病日痼矣。”三七为血证之良药，止血不留瘀，尚可增加患者的依从性，中病即可；细辛性烈有毒，不宜久服。

咳血病机复杂多样，临床上切不可见血止血，当分清寒热，辨清其根本，再施以用药，才能取得较好的疗效。