病毒性肺炎合并多系统损害病案分析

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 特需内科病房，天津 300193；3.天津中医药大学第一附属医院 针灸研究所，国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，天津 300193)

笔者于临床接诊1例病毒性肺炎合并多系统损害病人，现将治疗经过分析报道如下。

1 病案举例

阿某，男，24岁，外籍留学生，主因“间断腹泻，伴发热1月,加重3 d。”于2010年5月19日入院。患者及老师同学诉于入院前1月,无明显诱因出现腹泻、肢酸乏力、咽痛、时伴低热，于校医院诊断为“胃肠型感冒”予胃肠安、速感宁胶囊。服药后发热症状略有改善，但仍腹泻、乏力，大便1日2～3次，粪质稀薄。2010年5月4日患者就诊于我院普内科门诊，查血常规:WBC 5.78×109/L,RBC 4.56×1012/L,HGB 126G/L,PLT 287×109/L,NE 70.6%,LY17.3%;尿常规：尿蛋白+。诊断“胃肠炎”。予胃肠安、金双歧，服药后腹泻症状仍未改善。近3 d腹泻加重,每日2～3次，水样便，神疲乏力，咽痛，周身酸痛。于2010年5月19日经我院外事办收入我科住院。入院时症状:神志清晰，精神可，呼吸平稳，高热，时寒战，腹泻，水样便，1日2～3次，无脓血便、无腹痛、无里急后重，偶有咳嗽，无痰，倦怠乏力，周身酸痛，咽痛，口渴，消瘦，食欲不振，小便色黄，尿量偏少，夜寐尚安。既往体健，无不良嗜好，未诉其他病史，否认药物食物过敏史，否认到过疫区。来津8月余,入境体检未见异常。入院时查体:体温39.7 ℃,脉搏96次/min，呼吸24次/mim，血压120/80 mmHg，仰卧位，急性热病病容，意志清，精神差。营养不良，形体消瘦，体重56 kg,体重近1月减轻6 kg，全身浅表淋巴结未触及，扁桃体Ⅰ°肿大。呼吸音粗、两肺可闻及散在小水泡音，右肺中部明显，心率96次/min，律齐，心音响度中等。肝脾肋下未及，腹平坦，腹肌略紧张，无压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，5次/min，双肾区无叩击痛,双下肢不肿。四肢肌力正常，神经系统体征(-)。舌质红、苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：WBC 1.24↓,RBC 3.81↓,HGB 100↓,PLT 154 NE 75.7%↑,LY 21.8%；尿常规：尿潜血+；生化全项：血清钾3.39↓,血清钠124.1↓,氯93.2↓,血清钙1.64↓,总蛋白58.8↓,白蛋白25.2↓,球蛋白33.6↑,天冬酸氨基转移酶85.2↑,肌酸激酶2920.7↑,乳酸脱氢酶927.4↑,羟丁酸脱氢酶656.0↑,肌酸激酶同工酶43.0↑；C反应蛋白7.16↑；胸部CT:1)考虑右肺、左肺上叶炎性改变(右肺上中叶较重)。2)右肺下叶小结节；12导心电图：窦性心律，电轴不偏，下壁及前侧壁心肌缺血，Ⅰ°房室传导阻滞。腹B超:肝实质回声稍强，脾大。入院诊断：1)发热待查。2)腹泻待查。3)肺炎。4)低蛋白血症。5)电解质紊乱。考虑到患者多个系统均有损害，且起病急、病情重，故进行病例讨论，以决定下一步治疗方案。

2 讨论

根据患者发热、腹泻、乏力、咳嗽等临床症状，相关实验室检查及胸部CT等分析，考虑为病毒感染导致的多系统损害，累及肺部、心肌、全身骨骼肌、血液系统、肝脏等，诊断为肺炎、病毒感染、心肌损害、感染性肌炎。如病人条件允许可递送标本，进行病毒检测。建议对症支持治疗，纠正水电解质紊乱，日达仙1.6 mg qd，丙种球蛋白15 g qd；抗感染治疗：莫西沙星0.4 qd；抗炎治疗:甲强龙80 mg bid 3 d。注意防止激素造成胃黏膜损伤。中医认为，患者太阳表邪未解，邪陷阳明，大肠湿热壅滞，里热蒸肺迫肠，升降失调，津液外泄，发为泄泻。长期泄泻，正气亏虚，易感受外邪，热毒内蕴于肺，早期失治，导致热毒壅盛，气血燔灼。如病情进一步发展可由气分入营入血，病情危急。现阶段根据中医四诊合参，辨病为温病，泄泻，治法清泄里热，解肌散邪。主方予陶氏柴葛解肌汤合葛根芩连汤。因患者高热，加牡丹皮、赤芍，防热入营血。后期若正虚为主，气阴两虚，再投以益气养阴之品。

经讨论后确立主要治疗方案如下：1)中医治疗:清热利湿，解肌散邪，药用:葛根20 g，黄芩10 g，黄连10 g，泽泻10 g，猪苓20 g，柴胡15 g，石膏15 g，白豆蔻15 g，砂仁6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，连翘6 g，地骨皮10 g，甘草6 g，水煎服，早晚分服。患者服用2剂后，大便次数减少，由水样便转为稀便。服3剂后，大便基本正常，原方去猪苓，加太子参15 g。体温正常后去石膏，加扁豆皮15 g，太子参加至20 g。2)甲强龙80 mg，1次/d，冲击治疗3 d，然后减量至40 mg，1次/d，再用3 d后停药。3)每日加用胸腺肽α1，1.6 mg，白蛋白20 g，连用7 d。4)3 d后，体温逐渐降至正常，患者诉神疲乏力，加用参芪扶正注射液500 mL，1次/d。患者经治病情好转，于2010年6月3日出院，共住院15 d，出院前复查各项指标基本正常，仅有轻度贫血(血色素12 g),嘱患者出院后仍需悉心调养，适劳逸、慎起居、调情志、节饮食、定期门诊复查。随访半年未复发。