慢性肾衰竭结肠透析中药保留灌肠方的组方思路

，指导：

(天津中医药大学，天津 300073)

近5年来对于结肠透析结合中药灌肠治疗慢性肾衰竭的报道颇多。对于慢性肾衰竭，应用结肠透析的目的在于充分利用肠道这层天然的半透膜，排除体内积聚的毒素，从而延缓肾衰竭的进展。所以结肠透析的灌肠方剂多从通腑泄浊，清热解毒，活血化瘀立法。

1 结透方综合分析

笔者以“慢性肾衰竭，结肠透析，中药灌肠”等为关键词，对近5年来有关文献进行综合分析。发现灌肠的方剂组成虽各有特色，但多以生大黄30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g为基础方，并结合医者对本病的理解加用其他药物组成。

2 基础方小议

基础方中，大黄《神农本草经》谓其“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道”，能引毒邪从下而出，煅牡蛎《本草备要》言其“软坚，涩肠”，一方面使邪无所聚，便于被引而下行，一方面有收敛之性，防止过下而不止，蒲公英《得配本草》载其能“散滞气，化热毒”，配合大黄共奏排毒外出之功。

周静威等[1]通过对生大黄30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g灌肠方的实验研究，认为本方以治实为主，易伤及正气，为防久用下法伤阳，方中应加强扶正药物的使用，活血之法也不可忽视。故临床上，要结合病人正气的情况，合理变通。谢富军等[2]在此方基础上加入附子10 g以加强扶正力度，赵晓晓[3]则减少大黄用量为10～15 g并加入甘草6 g，以缓泻下之性，值得临床借鉴。

3 具体组方思路

笔者认为，中药灌肠及结肠透析的组方存在以下缺点应予以改进：1)处方中药物庞杂，有补有泻，杂而不专。2)处方单一，众人一方，不能切合病人实际。

结肠透析中药灌肠具体应如何组方，笔者认为应从慢性肾衰竭的病机出发来探讨。张再康等[4]通过文献分析结合临床实际，提出慢性肾衰竭的病机在于气虚，血瘀和浊毒，以血瘀为主。裘沛然教授[5]认为本病的基本病机为脾肾气血虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，多有表里夹杂、寒热错综、虚实并存等情况。李莹教授[6]提出整个病变过程相对稳定时，以本虚表现为主。病情发作或加重时，常以标证为突出表现。故本病的病机可大致概括为本虚标实。本虚当以扶正为主，标实当以祛邪为治。

中药灌肠及结肠透析不同于口服汤药，有以下特点。其一，结肠透析灌肠方中多以大黄为主药，属于中医八法中的“下法”，以攻邪为主。其二，药物作用于结肠部，停留时间短，且未经脾胃运化，全身作用较弱。故扶正力度弱，如加入大量补养药易造成浪费。其三，口服攻邪药物往往易伤及正气，应用结透灌肠，药物仅作用于结肠，泻下力量较强，对正气损伤较小。故中药灌肠及结肠透析的方剂，应以祛邪为大法，灵活变通。慢性肾脏病患者虽多有邪实证，然表现不一，处方应因人制宜。 结合患者情况，方中大黄用量应灵活掌握。加煅龙骨以增强敛阴散结之功；偏于血瘀加当归、益母草、赤芍、丹参活血祛瘀；若瘀象较重，可加用桃仁、红花、全蝎、地龙、莪术等；偏于气滞加川木香、莱菔子、厚朴等行气通腑；偏于热毒加六月雪、槐米、牡丹皮、黄芩、黄连、黄柏等清热解毒；偏于湿浊可加用薏苡仁、土茯苓、草豆蔻、草果等化浊排毒。

[1]周静威,孙鲁英,付天昊,等.结肠透析配合中药保留灌肠对慢性肾功能衰竭患者中医证候的影响[J].北京中医,2007,26(3):161-163.

[2]谢福军,王耀光.中药结肠透析在慢性肾功能衰竭中的治疗作用[J].中国城乡企业卫生,2006(5):75-76.

[3]赵晓晓.中药结肠透析治疗慢性肾衰竭的护理[J].中国疗养医学,2009,18(10):908.

[4]张再康,王立新,杨霓芝,等.慢性肾功能衰竭中医病机探讨[J].广州中医药大学学报,2008,25(5):389-391.

[5]王庆其.学习裘沛然治疗慢性肾病经验之体会[J].中医文献杂志,2008(2):29-31.

[6]刘新瑞.名老中医李莹治疗慢性肾衰竭经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(9):755-756.