超广谱β－内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性分析

刘业霞

(山东省 临沂市沂水中心医院 276400)

β－内酰胺酶类抗菌素是当前临床上应用最多的一类抗菌药物，随着半合成青霉素和头孢菌素的临床应用，对这些药物耐药的菌株越来越多。ESBLs由质粒介导，产ESBLs菌可以通过接合、转化、转导等形成耐药基因在细菌间扩散，从而造成严重的医院交叉感染。超广谱β－内酰胺酶(ESBLls)主要以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表［1］。产ESBLls菌不仅对三代头孢菌素和氨曲南耐药，而且对氨基糖甙类、喹诺酮类和磺胺类交叉耐药。为了了解本地区产超广谱β－内酰胺酶(ESBLls)肺炎克雷伯菌的耐药性，我们对52株产ESBLs的肺炎克雷伯菌的耐药性进行了调查研究，结果报告如下。

1 材料和方法

1.1 菌株来源:2008年6月一2010年10月，从我院住院、门诊病人的痰、尿、脓等标本中分离出肺炎克雷伯菌246例。其中52株产ESBLs，阳性率为 21.1%。

1.2 菌种鉴定:按照全国临床检验操作规程分离菌株，应用梅立埃全自动微生物分析仪进行菌种鉴定。

1.3 药敏试验:采用纸片扩散法(K—B法)按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)文件处理和判读结果，并用质控菌监控。药敏纸片为英国OXOID公司产品，质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 纸片扩散初筛试验［2］按 NCCLS初筛标准，在纸片药敏试验中，只要符合以下中任何一项指标:头孢泊肟≤17mm，头孢他啶≤22mm，氨曲南≤27mm，头孢噻肟≤27mm，头孢曲松～＜25mm，即为产ESBLs可疑菌株。

1.5 确证试验［2］按 NCCLS纸片法确证试验，将初筛可疑菌株用头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸做纸片法药敏试验。经35°C温育24小时观察结果，含棒酸和不含棒酸的抗生素纸片间的抑菌圈直径相差≥5mm，即可证实产ESBLs。

2 结果

2.1 52 株产ESBLs的肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢西丁的敏感率分别为100%、94%，对氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率达90%以上，对头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑啉的耐药率为95.1%。

2.2 52 株产ESBLs的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、妥布霉素素、卡那霉素和庆大霉素，耐药率分别为35.2%、51%、56.8、73%，不产 ESBLs的肺炎克雷伯菌对上述4种抗生素的耐药率显著低于产ESBLs的肺炎克雷伯菌。对阿米卡星耐药的产ESBLs的肺炎克雷伯菌对其他3种药物也耐药。

2.3 52 株产ESBLs的肺炎克雷伯菌对复方新诺明、环丙沙星和氯霉素的耐药率为100%、84%、78%，而不产ESBLs的肺炎克雷伯菌对上述3种药物的耐药率显著低于产ESBLs的肺炎克雷伯菌。

2.4 52 株产ESBLs的肺炎克雷伯菌有75%的菌株同时对庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明耐药。而不产ESBLs的肺炎克雷伯菌仅有5%的菌株同时对上述三种抗生素耐药。

3 讨论

近年来随着各种抗生素在临床上的广泛使用，临床分离的革兰氏阴性杆菌对抗生素的耐药率逐年增加。细菌质粒介导的超广谱β－内酰胺酶是最主要的耐药机制之一。肺炎克雷伯菌可引起呼吸道、泌尿道等部位的细菌感染，是临床最常见分离的细菌之一。该菌易产生ESBLs，导致医院感染的暴发流行，且ESBLs可由质粒传播，在细菌间传递扩散，呈多重耐药现象。ESBLs检出率正在逐年上升，多数国家ESBLs的检出率在15%左右［3］，实验结果表明，本地区临床分离出的肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率为21.1%，明显高于国外水平。重症监护病房是产ESBLs肺炎克雷伯菌的主要来源，因此，对收入ICU病房的患者应加强隔离措施，严格消毒，合理使用抗生素，及时对其病房的菌株进行ESBLs菌的检测，以便控制ESBLs菌在医院内扩散。

广谱头孢菌素尤其是三代头孢菌素的广泛应用，对革兰氏阴性杆菌产生的选择性压力增大，有可能使β－内酰胺酶发生基因点突变，以适应抗生素的选择性压力，导致了超广谱β－内酰胺酶菌的发生和发展［4］。本研究结果表明，产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢西丁最为敏感，其次为氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦。对氨基糖甙类抗生素阿米卡星的耐药率为35.2%，对妥布、卡那、庆大霉素的耐药率为50%以上。产ESBLs肺炎克雷伯菌对复方新诺明、环丙沙星、氯霉素的耐药率最高。产ESBLs肺炎克雷伯菌较非产ESBIs细菌具有明显的耐药性。产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨基糖甙类、喹诺酮类、磺胺类抗生素有多重耐药现象［5］，但有时会显示体外敏感，体内耐药，所以检测ESBLs具有十分重要的意义。产ESBLs肺炎克雷伯菌的治疗应首选亚胺培南，头孢西丁也很理想，β－内酰胺酶抑制剂复合物和阿米卡星也有较好的作用。

为了控制医院中ESBLs阳性菌株引起的医院感染，实验室应加强ESBLs菌的检出，临床上应限制和谨慎使用广谱β－内酰胺类抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，同时加强医院内消毒隔离措施以减少交叉感染。

［1］熊剑辉.Etest用于革兰氏阴性杆菌超广谱β－内酰胺酶测定.临床检验杂志，1998，16:138.140.

［2］梁玉兰.李书华等.院内感染细菌产超广谱β－内酰胺酶及耐药性分析.齐鲁医学检验，2003，1:48－49.

［3］梁玉兰.李书华等.院内感染细菌产超广谱B.内酰胺酶及耐药性分析.齐鲁医学检验，2003，1:48－49.

［4］Liang JQ，Liu ZG Gu0 YR，etal.‘The analysis of 2 1 44 strains bacteria.and drug － resistance to antibiotics.J Fourth Mil Med Univ，2003，24(2):191 －194.

［5］汪复.革兰阴性杆菌对β－内酰胺类的耐药性及其防治［J］.中华传染病杂志，2000.18:207 －210.