CT灌注成像在鉴别乳腺良恶性病变中的作用

宋 悦 (吉化集团公司总医院，吉林 吉林 132021)

目前，乳腺癌已跃居为继肺癌之后造成女性死亡的第二大杀手，乳腺癌的常规诊断方法中影像学检查起着重要作用，常用的有超声检查、钼靶X线摄影、CT和MRⅠ扫描等。CT灌注和正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)是近年来新兴的影像学检查手段，在检测肿瘤异常增殖及新生血管方面起着举足轻重的作用〔1〕。所谓CT灌注成像，是在静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线(time-density curve，TDC)，根据该曲线利用不同的数学模型计算出灌注参数，以此来反映组织的微血管分布及毛细血管期的血流灌注情况〔2〕。本研究通过乳腺癌CT灌注成像(CTPⅠ)探讨乳腺良恶性疾病的灌注参数特点，进一步明确CTPⅠ对乳腺良恶性疾病的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2010年12月吉化集团公司总医院40例临床检查或钼靶检查怀疑有乳腺疾病的患者，对其进行64排螺旋CT灌注扫描。根据病理结果将40例患者分成4组:正常乳腺组(n=10)、乳腺癌组(n=8)、纤维腺瘤组(n=5)和乳腺增生病组(n=17)。

1.2 检查方法 CT灌注扫描体位:所有患者均采用仰卧位，目的是保持与手术体位基本一致，易于病灶术前准确定位及穿刺活检，仰卧位时摆位与普通胸部扫描相同。CT机型为GE Light Speed VCT(64层螺旋CT)机。扫描前向患者解释检查过程，并训练患者采用腹式呼吸，平静呼吸。先进行常规平扫定位(平静呼吸，便于准确选择灌注层面)，范围为腋窝顶至乳腺下界。再选择需要灌注的层面，中间层面为病灶中心。灌注采用扫描序列为 body perfusion，轴扫，层厚5 mm，4层或8层(病灶不明确时)，120 kV，60 mA，显示视野(DFDV)36 ～42 cm2，距阵512×512。用双管高压注射器(Nemoto)经肘静脉注入非离子型对比剂(优维显300)，流率4.5 ml/s，总量50 ml，延迟5 s。扫描时间1 s，间隔1 s，扫描30个周期。灌注扫描全过程患者均为平静呼吸。

1.3 扫描仪及扫描参数 64排美国GE公司螺旋CT;扫描参数:电压120 kV，电流50 mA，层厚 5.0 mm，4 层/s。

1.4 扫描数据传送 至CT专用AW 4.3图像后处理工作站，采用其预装的CT Perfusion 3软件中的body tumor软件处理数据，首先选择图像的CT阈值为-200～120 HU，去除气体和骨骼对成像的影响。选择胸主动脉为输入动脉 (ROⅠ控制在2～6 pix)，得出主动脉的TDC。然后确定主动脉强化前止点(Lastpre-enhancemen，对比剂团到达前的最后点)、强化后第一期止点 (Lastpost-enhancemen，对比剂团注第一期的最后点)、第二期止点 (Last second phase，对比剂团注第二期的最后点)，然后进行计算，得出各个层面的灌注图像。通过感兴趣区 (region of interest，ROⅠ)的选择，得出相应 ROⅠ的TDC和各项灌注参数，包括血流量 (blood flow，BF)、血容量 (blood volume，BV)、平均通过时间 (mean transit time，MTT)、表面通透性 (permeability surface，PS)。得到CTPⅠ参数BF、BV、MTT、PS，并计算TDC。

1.5 统计学分析 采用SAS8.1软件。将正常组、乳腺癌组、纤维腺瘤组、乳腺增生病组的各项灌注参数值(BF、BV、MTT，PS)分别进行两两比较，各组间进行方差齐性分析，再予以q检验，比较各平均值之间的差异。

2 结果

乳腺癌CT灌注表现与正常乳腺、纤维腺瘤以及其他良性病变的灌注表现不同，乳腺癌表现为高灌注，其特点对乳腺癌与纤维腺瘤的鉴别诊断很有帮助。纤维腺瘤为较高灌注，与乳腺癌灌注参数BF、TTP有明显差别，乳腺癌和其他良性病变灌注参数有明显差别。见表1，表2。

表1 乳腺疾病的CT灌注参数比较(±s)

表1 乳腺疾病的CT灌注参数比较(±s)

正常乳腺组6.1 2±5.1 7 0.8 7±1.1 1 1 4.3 6±8.9 9 2.1 3±2.2 2乳腺癌组 4 3.5 1±1 9.2 7 2.9 9±1.7 5 8.5 6±3.9 1 1 9.2 7±9.9 7纤维腺瘤组 2 5.4 6±4.1 1 1.9 8±0.8 7 7.2 3±3.2 4 7.0 1±2.5 1乳腺增生组1 9.3 8±1 3.1 2 1.6 3±1.0 0 1 3.4 6±6.9 7 3.9 8±2.3 3

表2 四组灌注参数平均值比较的P值

3 讨论

CTPⅠ是在同层动态CT及图像处理技术的基础上发展起来的，它是利用静脉团注对比剂对选定层面进行快速动态扫描，以层面内每个像素的增强率计算其灌注值，并以灰阶或伪彩色显示，形成组织器官的定量或半定量图像，并且可得到TDC，根据该曲线利用不同的数学模型计算出灌注参数，包括BF、BV、TTP、PS等，用这些参数及相应的伪彩色图来评价组织器官的灌注状态。本研究结果显示乳腺癌组为高灌注表现，其灌注参数BF、BV和PS的均数均高于纤维腺瘤组和乳腺增生病组，MTT的均数稍高于纤维瘤组，低于乳腺增生病组。乳腺癌组与纤维腺瘤组相比较，只有参数 PS的差异性具有统计学意义，而参数BF、BV和 MTT的差异性无统计学意义;乳腺癌组与乳腺增生病组相比较，参数BF、BV和PS的差异性均具有统计学意义，而参数MTT的差异性无统计学意义。以上结论与乳腺癌属于血供丰富的肿瘤相符合。有研究提示乳腺癌发生时，恶性肿瘤生长迅速，血管形成过快导致毛细血管内皮细胞间连接疏松，相邻的内皮细胞间隙大，有较高的通透性〔3〕，肿瘤新生血管的这种变化可以引起表面渗透性增高，对比剂容易通过毛细血管进入血管外间隙，因此肿瘤 PS增加，而 MTT则明显缩短〔4〕。Purdie等报道 BF增高越明显，肿瘤的恶性程度越大〔5〕。本实验结果也得出相同结果，良性肿瘤组呈低灌注表现，乳腺癌组呈高灌注表现，乳腺癌是血管生成依赖性疾病，肿瘤的生长与新血管的形成使血流量增加有关，在乳腺癌生长到2～3 cm之后，必须依靠生成血管运输养分，否则将发生缺氧坏死〔6〕。血管是肿瘤生长和发展过程中极为重要的成分，同时血管生成也肿瘤侵袭和转移的重要条件〔7〕，肿瘤内形成大量不成熟血管，肿瘤血管壁厚薄不一，血管内皮间隙较正常血管大;毛细血管通透性增加，为正常血管的8倍;间质为正常组织的3～4倍，缺乏淋巴引流乳腺癌的毛细血管数量增多〔8〕、毛细血管管径增宽，从而使微血管内容量增加，血流加快，灌注的微血管与非灌注的微血管比例增加〔9〕，从而灌注参数BF、BV均较高。本研究中乳腺癌BF值最高达188.41 ml·min-1·100 g-1，BV值最高达8.03 ml/100 g。良性病变的微血管密度与正常的乳腺实质相似或轻度增多，微血管管径与正常乳腺微血管管径一样，灌注的微血管与非灌注的微血管比例增加不明显，故灌注参数BF、BV低于乳腺癌。乳腺癌组的PS值明显高于纤维腺瘤组和乳腺增生病组，其差异性具有统计学意义。因此，参考灌注参数值的改变有利于乳腺良恶性病变的诊断及鉴别诊断。本文纤维腺瘤组的各灌注均值均低于乳腺癌组，从组织病理学看，纤维腺瘤是由乳腺纤维组织和末梢导管小叶单位上皮两种成分增生混合构成的良性肿瘤，纤维结缔组织是其主要病理改变，微血管密度低于乳腺癌，CT、MRⅠ增强扫描和彩超亦可证明，故纤维腺瘤组的各灌注均值应低于乳腺癌组。

综上所述，乳腺癌CⅠPⅠ为乳腺癌和乳腺良性肿块的诊断提供了一种崭新的能够反映其血流动力学变化，定量评价乳腺肿块血供状况的功能成像方法，能提供较传统影像学更多的诊断信息。

1 胡永升.现代乳腺影像诊断学〔M〕.北京:科学出版社，2001:215.

2 李坤成，孙泽民.乳腺影像诊断学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:43.

3 Sickles EA.Breast imaging:from 1965 to the present〔J〕.Radilolgy，2000;215(1):1-16.

4 Chang CH，Sibala JL，Fritz SL，et al.Computed tomographic evaluation of the breast〔J〕.Am J Rontgenol，1978;131(3):495-64.

5 Chang CH，Nesbit DE，Fisher DR，et al.Computed tomographic mammograpgy using a conventional body scanner〔J〕.Am J Roentgenol，1982;138(13):553-8.

6 叶兆祥，宋秀宇，肖建宇.CT灌注成像在乳腺良、恶性病变诊断中的应用〔J〕.中华放射学杂志，2005;39(10):1050-4.

7 李树玲.乳腺肿瘤学〔M〕.北京:北京科学技术文献出版社，2000:49-52.

8 Less JR，Skalak TC，Sevick EM，et al.Microvascular architecture in a mammary carcinoma:branching patterns and vessel dimensions〔J〕.Cancer Res，1991;51(1):265-73.

9 张 静，袁小东，田建明，等.乳腺肿块MSCT灌注研究〔J〕.放射学实践，2005;20(8):659-61.