颅内多发动脉瘤的显微神经外科手术夹闭和血管内栓塞治疗的临床对比

李鸣华 赵理乐 尹 龙 (天津西青医院,天津 300380)

多发动脉瘤是临床中较少遇到的一类动脉瘤,约占到动脉瘤破裂自发性蛛网膜下腔出血的 15% ～35%〔1,2〕,动脉瘤的治疗包括常规开颅夹闭和血管内介入栓塞治疗两种,国内一些单位对动脉瘤的介入治疗和手术治疗进行比较分析,结果显示介入和手术治疗均可行〔3〕。本文回顾性分析我院自 2005年以来共收治 14例多发动脉瘤患者共 30枚动脉瘤。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者共 14例,男 5例,女 9例,年龄 58～67〔平均(62±4.2)〕岁,术前病情按 Hunt-Hess分级:Ⅰ级 2例,Ⅱ级 6例,Ⅲ级 2例,Ⅳ级 3例,Ⅴ级 1例。

1.2 临床表现 所有病例均以蛛网膜下腔出血起病。均有明显脑膜刺激征,一侧动眼神经麻痹 3例,不同程度偏瘫 2例。

1.3 影像学检查 均行急诊头颅CT检查及数字减影血管造影(DSA)全脑血管造影检查,CT见全部病例均有不同程度脑池积血,伴有脑内血肿者 2例,伴有脑室血肿者 1例,伴有不同程度脑积水者 7例。动脉瘤位于同侧脉络膜前动脉 +同侧后交通动脉 4例,同侧大脑中动脉分叉 3例,胼周动脉 +大脑中动脉分叉 +后交通动脉1例,大脑中动脉分叉 +后交通动脉 1例,双侧后交通动脉 5例。

1.4 治疗 9例开颅夹闭病例均在发病 72 h内手术,除 1例胼周动脉 +大脑中动脉分叉 +后交通动脉动脉瘤采用前纵裂入路联合翼点入路外,其余均采用额颞骨瓣开颅,经侧裂入路,所有病例均行瘤蒂夹闭,全部病例术中均未发生难以控制的出血,伴有脑内血肿者,术中同时尽量清除动脉瘤周围的血块及脑池内积血。动脉瘤夹闭后,用 3%罂粟碱浸过的棉片覆盖载瘤动脉 20min。5例介入栓塞病例在入院 48 h内手术,全麻满意后,全身肝素化,分别将 6F导引导管置入双侧颈内动脉岩骨段,选用 Essence(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微导丝将 Prowler14(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微导管小心送至瘤腔,推入 Microplex(Microvention,Aliso Viejo,Calif)可解脱弹簧圈致密栓塞。其中1例使用支架Cordis enterprise(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)辅助栓塞。见图1。

2 结 果

术后痊愈恢复正常工作 11例(78.57%),轻残 1例(7.14%),植物生存 1例(7.14%),死亡 1例(7.14%),术后复查 PSA,均证明瘤蒂夹闭满意,动脉瘤消失,术后脑积水 7例,均行 V-P分流术。见表 1。

表1 术前 Hunt-hess分级与手术结果(GOS)

图1 双侧后交通动脉瘤栓塞前后

3 讨 论

本组所有病人均术前行股动脉插管全脑血管造影,可以获取尽可能全面的信息,并同时行三维重建,明确动脉瘤的数量、大小、指向以及分叶情况,另外还应重点了解动脉瘤与载瘤动脉的关系造影时间一般在入院即刻进行,以尽早作出诊断。在诊断的同时,临床医师对患者病情进行评估,选择治疗方式。

本组患者均为多发动脉瘤,通常动脉瘤位于同侧的病例可以选择一次开颅手术夹闭所有动脉瘤。①开颅手术前首先判定责任动脉瘤,可以根据头 CT蛛网膜下腔出血分布以及造影中动脉瘤大小、形态予以预判;对于大脑中动脉的动脉瘤,通常选择开颅夹闭,有资料表明对于大脑中动脉动脉瘤患者,开颅夹闭比介入栓塞更为安全〔4〕。②在夹闭动脉瘤的具体先后次序上,通常首先夹闭责任动脉瘤,但是由于动脉瘤具体位置不同,也根据实际情况先处理动脉近端动脉瘤。本组中 1例大脑中动脉分叉 +后交通动脉动脉瘤患者是在暴露颈内动脉时便先夹闭颈内动脉后交通段动脉瘤,尽管依据头 CT以及术中情况肯定责任灶乃大脑中动脉动脉瘤。术前应根据动脉瘤部位,以及出血情况进行手术设计;1例胼周动脉 +大脑中动脉分叉 +后交通动脉动脉瘤患者,采用发际内双额加单侧额颞皮瓣,额部中线旁加翼点骨瓣开颅;1例大脑中动脉多发动脉瘤伴发侧裂血肿患者采用标准额颞顶骨瓣开颅,术中脑肿胀明显弃去骨瓣减压。③夹闭过程中除了镜下操作轻柔,多行锐性分离外,对于动脉瘤夹的选择以及释放角度均应反复推敲,避免出现夹闭重要穿支、夹闭不全以及第一夹影响后续瘤夹的放置情况,本组 4例同侧脉络膜前动脉 +同侧后交通动脉动脉瘤患者就出现了先释放的瘤夹影响后续瘤夹的摆放问题,最后不得已将已释放的瘤夹重新取下调整位置,2例患者吸除部分颞叶内侧脑组织,在调整过程中未出现动脉瘤破裂,但以上情况应尽量避免。另外 Suzuki等〔5〕报道术中应用微血管多普勒超声成像技术或运动诱发电位探测术区载瘤动脉及临近动脉血流,减少动脉瘤夹闭过程中误夹造成的血管狭窄,可明显减少术后脑缺血及脑梗死。

本组 5例双侧后交通动脉瘤均一次进行栓塞。①关于栓塞手术的选择主要是根据动脉瘤的形态,大小,通常瘤颈大于4 mm和(或)体颈比小于 2的动脉瘤栓塞难度较大,本组双侧多发动脉瘤均为窄颈,瘤体大小均在 4～9 mm之间,术中努力将微导管送入瘤腔内,轻柔推入弹簧圈,致密栓塞,无瘤颈残留。②介入栓塞手术对于双侧动脉瘤病例,可以一期同时处理,避免了患者两次开颅的不利影响。③介入栓塞手术不仅具有微创的优点,另外可以避免开颅手术的诸多并发症。④介入栓塞手术同样具有高风险性,术中动脉瘤破裂依然是十分危险的情况,一旦出现破裂,应迅速将微导管内弹簧圈推入瘤腔,在不影响载瘤动脉的情况下,迅速选择合适大小的弹簧圈予以填塞直至出血停止,通常破出瘤体的弹簧圈不会产生较多的占位效益,较早地控制出血避免血肿的形成往往会收到比较好的治疗效果。本组栓塞手术病例中,有一例患者在栓塞第二枚动脉瘤时出现破裂,迅速将剩余弹簧圈推入瘤腔,造影未见造影剂泄漏,术后患者恢复良好,无明显神经功能缺失。⑤无论是开颅手术还是介入栓塞手术均同样面临着患者脑血管痉挛问题,均应积极地应对脑血管痉挛给患者造成的迟发性脑损伤〔6〕。

1 Qureshi AI,Suarez JI,Parekh PD,et al.Risk factors for multiple intracranial aneurysms〔J〕.Neurosurgery,1998;43(1):22-6.

2 Ellamushi HE,Grieve JP,Jager HR,et al.Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms〔J〕.J Neurosurg,2001;94(5):728-32.

3 王志刚,丁 璇,曲春城,等 .手术夹闭和血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤的疗效分析〔J〕.中华神经外科杂志,2007;23(11):840-3.

4 Ryttlefors M,Enblad P,Kerr C,et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling subgroup analysis of 278 elderly patients〔J〕.Stroke,2008;39(10):2720-6.

5 Suzuki K,Kodama N,Sasaki T,et al.Intraoperative monitoring of blood flow insufficiency in the anterior choroidal artery during aneurysm surgery〔J〕.J Neurosurg,2003;98(3):507-14.

6 Pluta RM,Hansen-Schwartz J,Dreier J,et al.Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage:time for a new world of thought〔J〕.Neurol Res,2009;31(2):151-8.