原发性胆汁性肝硬化 Mayo评分与 Child分级评估分析

邵文革 赵彩彦 王亚东 (承德县医院内三科,河北 承德 067400)

Child-Pugh分级是目前广泛应用判定终末期重症肝病临床病情及预后的重要分级标准之一。然而,随着医学的进展,此系统逐渐暴露出临床局限性,故此寻求新的与之互补的评分系统是临床亟待解决的问题。Mayo评分系统即为一种新的评分体系,具有客观、连续、相对精确等优势。本文针对原发性胆汁性肝硬化 (PBC)住院患者分别予以 Child-Pugh分级与Mayo评分,再根据两种评估结果分析PBC重叠自身免疫性肝炎 (AIH)及并发严重并发症 (腹水或上消化道出血)患者 Mayo评分的变化趋势及其程度,以寻找两评分系统的相互关系,弥补彼此不足,为今后PBC患者病情评估、疗效及预后判定提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自 2000年以来收治的 99例PBC患者,年龄 32～89〔平均(53±11)〕岁,其中男 4例,女 95例。诊断符合美国肝病学会 2000年发表的 PBC诊断指南标准〔1〕:①血清碱性磷酸酶等反映胆汁淤积的生化指标升高;②B超或胆管造影显示胆管正常;③ 血清抗线粒体抗体(AMA)和/或 AMAM2亚型阳性;④如果血清 AMA与 AMA-M2阴性,均行肝穿病理检查,组织学符合 PBC病理改变。所有患者中 16例重叠AIH,11例并发腹水或消化道出血等失代偿期肝硬化。

1.2 方法 统计所有患者入院 24 h内肝性脑病、腹水、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等,计算患者 Child-Pugh评分;将每例患者 5项分值累加后定级:A级 5～6分;B级 7～9分;C级 10～15分。对所有患者的年龄、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间及水肿情况另行统计,计算 Mayo评分〔2〕,公式为:R=0.871×loge〔0.058×胆红素 (μmol/L)〕 -2.53×loge〔0.1×白蛋白(g/L)〕+0.039×(年龄)+2.38×loge〔凝血酶原时间(s)〕+0.859×(水肿积分)。水肿积分:无水肿记 0分,水肿可控制计 0.5分,水肿难控制计 1分。并对患者是否合并AIH及并发上消化道出血或腹水情况进行统计。

1.3 统计学方法 应用Chiss软件对数据进行t检验。

2 结 果

2.1 Mayo评分与 Child-Pugh分级关系 依据 Child-Pugh分级标准,将全部患者分为A、B、C三个等级,然后分别计算不同级别在Mayo评分各个区间中的例数,以及定量分析各等级Child-Pugh分级中的 Mayo评分,结果显示,在患者病情分布上 Child-Pugh分级与Mayo评分呈良好的正相关,即 Child-Pugh分级越低,Mayo评分越小,且 A、B、C组 Child-Pugh的 Mayo评分结果之间存在显著的统计学差异(4.322 7±0.638 7 vs 6.272 1±0.854 4 vs 8.600 5±1.232 9,P＜0.01)。见表 1。

表1 99例患者 Child-Pugh分级情况及与Mayo评分对应关系(n)

2.2 Mayo评分分布区域特点 99例患者按照Mayo评分分布区域分组后主要分布在 4.000～6.999区间之内,共 64例,占总例数 64.64%,＜4.000病例共 17例,占 17.17%,大于 7.000病例为 18例,仅占 18.18%。见表 2。

2.3 Mayo评分与PBC并发症及病情程度关系 单纯PBC与重叠 AIH病例的Mayo评分比较显示,二者之间并无明显统计学差异(5.633 9±1.691 2 vs 6.069 2±1.988 5,P＞0.05)。但当PBC进展为失代偿期肝硬化时 Mayo评分显著增加,与代偿期肝硬化差异显著(7.075 4±1.486 3 vs 5.571 4±1.737 5,P＜0.05),提示Mayo评分与病情严重程度具有良好相关性。

表2 99例 Mayo评分的分布情况

3 讨 论

1964年 Child和 Turcotte首次提出 Child分级,并于 1972年由 Pugh修正的 Child-Pugh分级系统。然而随着时代发展,其众多局限性逐渐暴露〔3,4〕:①不能评价显著的实验室异常;②未能对指标分配正确的权重;③对同一级患者不能再分类;④对于病情多变患者评估判断能力低下。基于上述原因,国内外学者们一直寻求新的评分体系能代替 Child分级或弥补其不足。Mayo评分和终末期肝病模型(MELD)评分系统就是其中新的评分体系,目前国外应用较多的MELD评分系统,计算公式为:MELD风险评分 =3.8×loge〔血清胆红素(mg/dl)〕+11.2×loge〔INR〕+9.6×loge〔血清肌酐(mg/dl)〕+6.4×loge〔病因:胆汁淤积或酒精性为 0,其他为 1〕。此评分系统主要用于评价经颈内静脉肝内门体分流术后患者及终末期肝病患者的生存率,以及指导在等待肝移植过程中供肝的调配。

与 Child-Pugh分级法相比,Mayo评分系统具有客观性及连续性的特点,具有一定的精确性,在疾病的不同阶段可反复测定比较,是一个可靠的预测 PBC患者预后的方法,更为重要的是其能够建立相对精确的比测标准,如各个阶段的死亡率,在哪个阶段最适合进行肝移植等。Mayo评分与 Child分级中存在 3个相同指标,根据 Reisman等〔5〕研究显示,除年龄外所有Mayo、Child中的指标均与 Mayo评分、Child分级相关。但 Child分级中胆红素和凝血酶原时间为不连续断点,而 Mayo评分为连续数值,可以对Child C级患者进行再分类,能更加灵敏地反映病情变化,且Mayo评分中的指标有适当的权重。因此,Mayo评分有更好的分辨力及预测能力。但目前Mayo评测系统在国内应用尚不广泛,尚未建立由大量统计数据组成的比测标准。因此,应该进行更加广泛的临床统计,结合患者的其他因素如基础病变、并发症、衰竭脏器的多少、治疗措施等建立合适的比测系统。故此认为,将 Child-Pugh分级法和 Mayo评分系统与多因素分析与经验有机结合,将成为符合临床实际的判断 PBC患者预后的较科学手段。

1 Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American association for the study of liver diseases practice guidelines〔J〕.Hepatology,2000;31(4):1005-13.

2 Forman LM,Lucey MR.Predicting the prognosis of chronic liver disease:an evolution from child to MELD.Mayo End-stage Liver Disease〔J〕.Hepatology,2001;33(2):473-5.

3 李 琴,王宝恩,贾继东 .肝功能分级的演变及特点:从 Child到MELD〔J〕.中华肝脏病杂志,2004;12(5):319-20.

4 Oellerich M,Burdelski M,Lautz HU,et al.Predictors of one-year pretransplant survival in patients with cirrhosis〔J〕.Hepatology,1991;14(6):1029-34.

5 Reisman Y,van Dam GM,Gips CH,et al.Survival probabilities of Pugh-Child-PBCclassified patients in the euricterus primary biliary cirrhosis population,based on the Mayo clinic prognostic model.Euricterus Project Management Group〔J〕.Hepatogastroenterology,1997;44(16):982-9.