血液灌流、持续静脉-静脉血液滤过对重度有机磷中毒患者的疗效

周 平 蒲友敏 郭国宁 (重庆医科大学第一附属医院第一分院急诊科,重庆 40006)

急性有机磷农药中毒(AOPP)是急救医学中常见的急危重症之一,虽然阿托品和复能剂的使用使其死亡率大幅度降低,但平均死亡率仍为 10%～14%,特别是伴有严重并发症的中老年患者,常规治疗效果较差,死亡率非常高,血液灌流(HP)及血液滤过(HF)已经广泛用于中毒及多器官功能不全(MODS)或衰竭(MOF)。本文拟回顾分析我科使用HP及HF治疗重度AOPP的疗效,为其临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年 3月至 2011年 3月本院重度 AOPP患者 92例,均符合重度 AOPP标准〔1〕:有典型毒蕈碱样和胆碱样中毒症状;全血胆碱酯酶活力(h-ChE)均低于 30%,临床有肺水肿、昏迷、呼吸衰竭等表现。其中男 33例,女 59例,年龄34～74〔平均(51.57±12.67)〕岁。均口服有机磷农药,其中敌敌畏中毒 40例、1605农药中毒 12例,乐果中毒 23例,敌百虫中毒 10例,不明有机磷农药中毒 7例。自服药量 50～300 ml。所有患者按常规治疗基础上接受进一步治疗的不同分为分为HP组、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)组和 HP+CVVH组,只接受常规治疗的为对照组。各组年龄及性别构成无显著差异。所有患者入院时均呈深昏迷状态,中毒至抢救及进行HP时间均在 12 h以内。

1.2 治疗方法 ①常规治疗:所有患者急诊行催吐院前处理,入院后立即给均常规洗胃,直至没有有机磷味道。常规导泻;活性炭吸附残留毒物等治疗防止毒物进一步吸收。所有病例常规给予适当剂量阿托品,达到阿托品化为标准,同时给予足量胆碱酯酶复能剂;若伴有呼吸衰竭,给予气管插管,机械通气。同时给予抗感染,预防应激性溃疡等并发症发生、补液、血管活性药物维持循环稳定。②HP:入院后 2 h内行床旁HP治疗,先行颈内静脉或股静脉穿刺,穿刺成功后留置双腔灌流用静脉导管备用。血液灌流机器为我科SWS-2000 A型血液灌流机(重庆产),灌流柱采用爱尔活性炭 YTS-150。连接管路,普通肝素预冲管路后启动灌流,开始血泵速度为 130 ml/min,根据患者血压逐渐增大血泵流量,最大为 200 ml/min,灌流时间2～4 h。③CVVH:采用 HP相同的血管通路,采用 Braun Diapaet CRRT机器,滤过器选用 AN69膜。置换液由青岛华仁药业股份有限公司提供。血管通路预先采用普通肝素预冲,CRRT期间间断予低分子肝素钠注入。CRRT维持12～24 h/d。密切监测患者血流动力学指标。

1.3 临床观察指标 比较各组患者的生存率、死亡生存天数、血清 h-ChE变化及 B-型钠尿肽(BNP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C-反应蛋白(CRP)的表达。免疫比浊法测定血清 h-ChE值(%)、用日立760生化仪,试剂由英国 Randox公司提供;BNP采用干式快速免疫荧光法定量测定(pg/ml),使用 Triage诊断仪,试剂由美国博适(Biosite)公司提供;TNF-α、CRP采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定,均由西南医院检验科完成。

1.4 统计学处理 应用 SPSS13.0统计软件进行Fisher确切概率、χ2和 t检验。

2 结 果

2.1 各组患者各临床指标的比较 各组生存率的差异不显著(P＞0.05);与对照组比较,其他三组死亡生存天数明显升高(P＜0.05),其中以 HP+CVVH组最为显著(P＜0.01);HP+CVVH组、HP组 h-ChE值较对照组升高(P＜0.05);与对照组比较,其他三组炎症因子表达明显降低(P＜0.05)。见表 1。

表1 各组观察指标比较(±s)

表1 各组观察指标比较(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05,2)P＜0.01

组别 n 生存率(%) 死亡生存时间(d) h-ChE值(%) BNP(pg/ml) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)CVVH组 18 44.2 11.3±7.31) 26.0±20.3 19.1±8.81) 30.7±12.31) 9.7±6.11)HP组 40 45.4 18.6±9.11) 36.3±17.31) 27.3±8.31) 22.8±9.61) 13.4±6.71)HP+CVVH组 10 38.5 17.2±5.22) 42.5±15.91) 22.5±11.01) 27.6±11.71) 7.7±4.91)对照组 24 36.9 7±4.7 18.3±6.4 42.8±14.3 44.9±20.3 21.5±9.1

2.2 HP组不同初始治疗时间的预后 HP组中毒后 4 h以内行 HP治疗的患者(n=15,16%)较 4 h后行 HP治疗的生存率(n=35,33%)明显增加(P＜0.05)。

3 讨 论

AOPP的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收,进展缓慢;经口及呼吸道吸入,进展快速。有机磷对人的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制,引起乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状;严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡〔2〕。常规治疗主要为阿托品和胆碱酯酶复能剂,阿托品为 M型胆碱能受体阻断剂,仅对抗毒蕈碱样症状,而对烟碱样症状无效。胆碱能复能剂仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用,中毒数小时后,磷酰化酶已老化,酶的活性已恢复,对于实际临床工作有一定的限制。

HF是通过机器(泵)或病人自身血压,使血液流经体外回路中的一个滤器,在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质,同时,补充与血浆液体成分相似的电解质溶液,以达到血液净化的目的。CVVH可持续、缓慢、大量清除溶质、水分,总清除量大,溶液控制能力强,溶质清除性和代谢性良好。血流动力学稳定,适合休克、低心排、心血管不稳定患者,对流可清除中、大分子物质,尤其是炎性介质。Koo等〔3〕认为 CVVH可以通过减少 MODS及循环衰竭而降低早期死亡率,延长生存时间。本结果也证实CVVH确实可以延长重度AOPP的存活时间并提高早期存活率。本研究结果说明CVVH确实可以降低重度AOPP患者的炎症反应,从而减少MODS的发生。

HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中,以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒素,并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。主要由活性炭和合成树脂两大类材料制成。活性炭是一种多孔性、高比表面积的广谱吸附剂,孔隙率高,有吸附速度快、吸附量高的特点。但其吸附选择性低,合成吸附树脂机械强度好,化学性能稳定,不脱落微粒,可不包膜直接与人体血液接触,具有良好的血液相容性,本研究选用活性炭吸附柱,无一例出现炭粒脱落、血小板破坏等副反应。应用 HP能通过吸附作用直接从血液中清除有机磷〔4〕,迅速降低血液内的有机磷浓度,防止在体内继续被吸收,达到有机磷的清除。本研究结果说明HP在挽救胆碱酯酶活性过程中有重要作用,而且及时进行 HP治疗能够改善重度 AOPP患者预后,预防 MODS发生。

1 Ai P,Fan QM,Lan FS,et al.Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning〔J〕.Acta Pharmacol Sin,2004;25(1):15-21.

2 冯金忠,张 健,余志金 .血液灌流与血液透析灌流治疗重度有机磷农药中毒的比较〔J〕.中华劳动卫生职业病杂志,2006;24(6):377.

3 Koo JR,Kim JC,Yoon JW,et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning〔J〕.Am J Kidney Dis,2002;39(1):55-9.

4 Xu H,Meng WH,Chen LP,et al.The clinical use of hemoperfusion in acute organophosphorus insecticides poisoning〔J〕.China J Modern Med,2003;13(5):100.