老年甲状腺癌患者甲状腺切除术术式对术后的影响

丁 巍 蒋 燕 张 鹏 张 弘 (吉林大学第二临床医院普通外科,吉林 长春 3004)

甲状腺肿物是老年患者常见的甲状腺疾病,与年轻人相比有更高的恶性倾向。目前关于老年群体甲状腺癌的手术范围、术式及术后并发症的研究报道并不多见,一些研究认为甲状腺全切术有 16%的术后并发症发生率,而单侧甲状腺切除术的术后并发症发生率低;甲状腺全切术的常见术后并发症是一过性或者永久的甲状旁腺功能减低,而在单侧甲状腺切除术并不常见〔1〕。对于经验丰富的外科医生而言,永久性的甲状旁腺功能减低估计少于 2%;一过性甲状旁腺功能减低很容易治疗,不能认为是一个严重的并发症;永久性的喉返神经损伤发生几率为1%,出现如声音嘶哑及音调改变等问题〔2〕。其他并发症包括切口感染、出血、副神经、面神经、迷走神经、喉上神经损伤,发生几率相对少。本研究旨在分析老年甲状腺癌患者的甲状腺切除范围与二次手术及术后并发症的关系,为治疗老年甲状腺癌患者提供手术范围参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析吉林大学第二临床医院普通外科2001年 5月至 2010年 10月 60岁以上接受甲状腺手术治疗的老年患者的临床资料,共 323例。其中,68例患者术后病理证实为甲状腺癌,15例(22.1%)男性,53例(77.9%)女性。年龄60～97〔平均(75.1±14.9)〕岁。合并原发性高血压 36例(52.9%),心脏病 24例(35.3%),糖尿病 21例(30.9%),慢性呼吸系统疾病 12例(17.6%),脑梗死 3例(4.4%)。

1.2 方法 统计分析患者的一般临床资料、甲状腺癌灶特征、手术术式、术后并发症及二次手术情况。低血钙定义为血钙 ＜2.0mmol/L,且出现需要补钙的临床症状,例如出现手足口唇麻木感或者手足抽搐。一过性低血钙定义为术后 6个月内得到缓解。永久性低血钙为患者术后 6个月仍需要接受钙剂治疗。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件,数据资料以±s表示,计量资料采用 t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 甲状腺癌灶特征 乳头状腺癌是最常见的恶性肿瘤,占51.5%(n=35);滤泡状甲状腺癌占 22.1%(n=15),髓样癌占11.8%(n=8),未分化癌占 10.3%(n=7),淋巴瘤占 2.9%(n=2),间变性甲状腺癌占 1.5%(n=1)。术前超声提示甲状腺癌灶直径大小:＜1cm占 25.0%(n=17),1～3cm占 54.4%(n=37),＞3 cm占 20.6%(n=14),平均 2.3 cm(范围0.1～5 cm)。38.2%(26例)患者术后病理证实出现淋巴结转移。

2.2 手术术式 患者选择行甲状腺手术的原因很多,一些恶性肿瘤仅仅是通过术后病理发现的。89.7%(n=61)的患者由于颈部超声检查及体格检查怀疑或者通过穿刺细胞组织学检查确诊为恶性而行手术治疗,而 7.4%(n=5)由于 Grave病而行手术治疗,2.9%(n=2)出现压迫憋气症状。所有因 Grave病和压迫症状手术的患者均确诊为乳头状腺癌。29例(42.6%)患者行双侧甲状腺全切术,其余 39例(57.4%)患者的手术方式如下:14例(20.6%)行单侧甲状腺次全切除术,12例(17.6%)行单侧甲状腺切除术,11例(16.2%)行单侧甲状腺切除合并对侧甲状腺次全切除术,2例(2.9%)行双侧甲状腺次全切除术。出现压迫症状的 2例患者均行双侧甲状腺全切术,Grave病行双侧甲状腺全切术或者双侧甲状腺次全切除术。

2.3 术后并发症 共有 16例(23.5%)老年患者出现术后并发症。其中 10例(14.7%)患者出现一过性低血钙,1例(1.5%)患者出现永久性甲状腺功能减低;1例(1.5%)患者因术后出血导致呼吸困难;1例(1.5%)患者出现嘴角下垂合并斜方肌无力,说明在颈部淋巴结清扫中损伤脊髓神经根和下颌支神经;2例(2.9%)出现术后切口愈合欠佳(其中 1例为切口液化合并一过性低血钙,1例为切口感染),2例患者均合并糖尿病;3例(4.4%)患者出现声音嘶哑及音调改变,其中 1例合并饮水呛咳,另外 2例合并一过性低血钙,但是在 3个月后上述症状均获得缓解。29例患者接受双侧甲状腺全切术,4例(13.8%)出现低血钙症状。而单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术的 39例患者中 7例(17.9%)出现低血钙症状。手术方式与低血钙的发生没有相关性(P=0.645),与患者年龄(P=0.480)或者性别(P=0.735)也没有相关性。见表 1。

表1 低血钙的危险因素

2.4 二次手术情况 当术后正式病理报告后,首次治疗的 25例(36.8%)患者需要二次手术治疗。其中 8例(11.8%)患者需要行单侧甲状腺全切术而行二次手术,6例(8.8%)患者需要行单侧甲状腺全切合并对侧次全切除术而行二次手术,4例(5.9%)患者需要行双侧甲状腺全切术而行二次手术,其他 7例(10.3%)患者因为术后出现淋巴结转移需要二次手术行颈部淋巴结清扫术。39例接受单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术的患者中 21例(53.8%)需要二次手术,而接受双侧甲状腺全切术的 29例患者中仅仅 4例(13.8%)需要二次手术。对于接受单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术的患者而言,这是明显不同的(P=0.001)。

3 讨 论

如果治疗得当,甲状腺癌的 20年生存率为 90%,有很好的预后〔3〕。本文研究对象多数为女性(77.9%),其性别分布及肿瘤类型与其他研究〔4,5〕类似,说明患者样本能代表多数甲状腺癌患者群体。接受甲状腺癌手术的老年患者中 38.2%出现淋巴结转移,可能是老年患者晚期合并转移多,而年轻人的淋巴结转移几率为 20%～50%〔3,6〕。多数学者推荐将双侧甲状腺全切术作为甲状腺癌的常规术式〔7〕。尤其对于老年患者,因为诊断时疾病相对具有更高的恶性度和扩散危险,而且,有研究表明双侧甲状腺全切术减少了癌症复发风险〔6〕。本文中首次治疗后 36.8%的患者需要二次手术,也验证近十年来临床实践的改变,并且在初期单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术的数量更多一些。同时发现单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术后二次手术几率(53.8%)明显增多,支持将双侧甲状腺全切术作为老年甲状腺恶性肿瘤的推荐术式。有文献认为不应该将肿瘤直径大小作为甲状腺全切术的选择依据〔8〕,同时提倡将术前超声发现的可疑颈部淋巴结作区域淋巴结清扫,常规行选择性中央组淋巴结清扫。

本文研究对象为老年患者,术后并发症发生率为 23.5%,比文献报道的 17%略高〔1〕。甲状腺手术最常见的临床术后并发症是低钙血症,通过本研究也得到证实,16例出现术后并发症的患者中 11例是低钙症状。一过性甲状旁腺功能减低是最常见的并发症,但是很容易控制,这些患者中仅 1例是永久性的。甲状旁腺功能减低主要是由于误伤或者切除甲状旁腺,有时它就在甲状腺腺体上或者腺体内〔1〕。另外常见的是在切除甲状腺时破坏了甲状旁腺。学者们一直在争论能够正常维持甲状旁腺激素水平的有功能的甲状旁腺数目,认为是 1～3个〔1〕。最近一些研究推荐至少将一个甲状旁腺自体移植到胸锁乳突肌中,认为这样可以减少永久性甲状旁腺功能减低的发生几率〔2〕。相反的,有人认为自体移植与减少永久性甲状旁腺功能减低并没有联系〔9〕。

甲状腺切除术中偶然的甲状旁腺切除很常见,发生率为21%〔10〕。有关甲状旁腺作用的研究表明双侧甲状腺全切术或者其他术式与增加的甲状旁腺切除率或者永久性低血钙没有显著性联系〔10,11〕。本研究支持上述观点,因为手术方式没有影响到甲状旁腺功能减低的发生率。本文中 1例患者术后出现嘴角下垂和斜方肌无力,可能是颈部淋巴结清扫时损伤或者毁损神经;2例患者切口愈合不良,考虑与患者合并糖尿病且血糖控制欠佳有关;3例喉返、喉上神经损伤的患者在 3个月内均恢复正常,没有造成严重后遗症。

在老年甲状腺癌手术治疗中,双侧甲状腺全切术是推荐的术式。本文证实初次手术采用单侧甲状腺次全切除或者全切术和/或合并对侧甲状腺次全切除术显著增加了二次手术的风险。而且,双侧甲状腺全切术并没有明显增加术后并发症。

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