夏 飞,郑小罕,郭 晖
我科于2008年6月~2010年5月期间共收治胸部创伤125例,其中严重胸外伤46例,发生急性呼吸综合征(ARDS)26例,现报道如下。
1 一般资料 本组男性21例,女性5例;年龄11~80岁,平均42岁。均为钝性闭合性胸部外伤,肋骨骨折4~9根;双侧肋骨骨折7例,左侧连枷胸10例,右侧连枷胸9例。其中多发伤8例(ISS均≥16,平均26),合并肝脾破裂5例,脊柱或四肢骨折3例。胸部均有明显的骨擦感和反常呼吸。本组病例入院时均伴有血气胸及肺挫伤并有不同程度休克表现。
2 治疗 加强呼吸、循环管理和并发症的监护,保证呼吸道通畅,补充血容量,积极抗休克。应用抗生素、利尿剂及激素类药物,同时有效镇痛。
本组中合并严重血气胸的病人,及时行胸腔闭式引流,如术后仍有大量气体及血液引出,则行剖胸探查,清除血胸,寻找出血点,止血,修补肺挫裂伤。对于胸壁塌陷严重的病例,手术时行可吸收肋骨钉和(或)爪形肋骨钢板内固定;合并其他部位的损伤,包括腹部闭合性损伤、颅内血肿,急诊入院手术时尽量一并实行,四肢外伤可视病情暂缓手术。
ARDS一经确诊均积极采用机械通气治疗,首先气管插管建立人工气道,预期机械通气时间>1周者早期气管切开。辅助呼吸模式SIMV+PSV+PEEP,机械辅助呼吸参数:呼吸频率(RR)16~24次/min,潮气量(VT)8~10ml/kg;PEEP 5~10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);FiO2:0.40;PSV:8 ~12cmH2O;I:E=1:1.0~1.5。随时监测血气分析,据血气情况调整参数。
3 结果 本组23例抢救成功,痊愈出院,死亡3例,死亡原因有严重的合并伤或MODS,死亡率13.03%。使用呼吸机辅助呼吸治疗2例,机械通气治疗+胸腔闭式引流14例;急诊剖胸+机械通气治疗8例,术中均发现不同程度肺挫裂伤行肺修补术,肋间血管断裂出血2例,胸壁浮动采取可吸收肋骨钉和(或)爪形肋骨钢板内固定5例。拒绝呼吸机辅助呼吸2例。呼吸机使用>1周的行气管切开。使用呼吸机时间2~28天,平均12.4天。当患者自主呼吸好、咳嗽有力、血气正常且稳定后,可考虑脱机。住院时间12~34天。
严重胸外伤致ARDS,治疗上首先应妥善处理原发伤。连枷胸的病人除胸部损伤外,大多合并其他部位的损伤,对于危及生命的颅内血肿、内脏破裂等情况应及时处理;四肢骨折、骨盆骨折、腰椎骨折等暂可予以临时固定处理,待病情稳定再进一步手术处理。对于连枷胸的处理以往多采用胸带加压固定法和肋骨牵引,但牵引使胸壁内陷,加重肺损伤,同时限制健侧肺的正常通气,降低肺部顺应性,限制咳嗽动作,固定期间病人活动受限,肺部并发症多,且会遗留不同程度的胸壁畸形[1]。因此,适时手术止血并处理肺挫裂伤,同时采取适合的肋骨内固定,大多数的连枷胸病人均可纠正反常呼吸运动,克服胸壁软化,迅速纠正低氧血症[2]。
在妥善处理原损伤后,第二步就是选择机械通气。但在机械通气之前,必须先行胸腔闭式引流,对于严重胸外伤合并血气胸的病人均应积极早期放置胸腔闭式引流。对于胸部创伤患者,在肺损伤或ARDS早期阶段,可以予以面罩呼吸机支持呼吸。机械通气目前仍是治疗 ARDS的有效手段之一,对于通气模式及潮气量的选择,一般采用SIMV,并常规应用PSV,同时加用PEEP。加用PEEP的机制是:(1)提高肺泡内压使肺泡及小气道张开,从而防止肺不张;(2)增加功能残气量;(3)减少肺动、静脉分流,提高PaO2;(4)采用5~10cmH2O的PEEP对于心肺功能无不良影响,且可增加心输出量。应尽量缩短呼吸机的撤离时机。撤机过程首先将FiO2降至0.4以下,随后渐减PEEP压力至0,然后逐步减少SIMV次数及PSV压力水平,最后以单纯PSV 5~8cmH2O辅助呼吸10~24小时后撤机。整个脱机过程,应逐步降低支持水平,使患者逐步锻炼和代偿呼吸功能。
严重胸外伤致ARDS时,病情往往较危重,治疗的关键是胸腔闭式引流、开放气道、机械通气,妥善处理原发病,实施手术处理肺损伤并止血的同时行肋骨内固定,同时结合其他综合治疗措施是治疗成功的关键。
[1] Bibas BJ,Bibas RA.Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(6):1064 -1066.
[2] Balci AE,ErenS,Cakir O,et al.Openfixationinflail chest:review of 64 patients[J].AsianCardiovasc Thorac Ann,2004,2(1):11 -15.