严重胸外伤致ARDS治疗体会

夏 飞，郑小罕，郭 晖

我科于2008年6月～2010年5月期间共收治胸部创伤125例，其中严重胸外伤46例，发生急性呼吸综合征(ARDS)26例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性21例，女性5例;年龄11～80岁，平均42岁。均为钝性闭合性胸部外伤，肋骨骨折4～9根;双侧肋骨骨折7例，左侧连枷胸10例，右侧连枷胸9例。其中多发伤8例(ISS均≥16，平均26)，合并肝脾破裂5例，脊柱或四肢骨折3例。胸部均有明显的骨擦感和反常呼吸。本组病例入院时均伴有血气胸及肺挫伤并有不同程度休克表现。

2 治疗 加强呼吸、循环管理和并发症的监护，保证呼吸道通畅，补充血容量，积极抗休克。应用抗生素、利尿剂及激素类药物，同时有效镇痛。

本组中合并严重血气胸的病人，及时行胸腔闭式引流，如术后仍有大量气体及血液引出，则行剖胸探查，清除血胸，寻找出血点，止血，修补肺挫裂伤。对于胸壁塌陷严重的病例，手术时行可吸收肋骨钉和(或)爪形肋骨钢板内固定;合并其他部位的损伤，包括腹部闭合性损伤、颅内血肿，急诊入院手术时尽量一并实行，四肢外伤可视病情暂缓手术。

ARDS一经确诊均积极采用机械通气治疗，首先气管插管建立人工气道，预期机械通气时间＞1周者早期气管切开。辅助呼吸模式SIMV+PSV+PEEP，机械辅助呼吸参数:呼吸频率(RR)16～24次/min，潮气量(VT)8～10ml/kg;PEEP 5～10cmH2O(1cmH2O=0．098kPa);FiO2:0．40;PSV:8 ～12cmH2O;I:E=1:1．0～1．5。随时监测血气分析，据血气情况调整参数。

3 结果 本组23例抢救成功，痊愈出院，死亡3例，死亡原因有严重的合并伤或MODS，死亡率13．03%。使用呼吸机辅助呼吸治疗2例，机械通气治疗+胸腔闭式引流14例;急诊剖胸+机械通气治疗8例，术中均发现不同程度肺挫裂伤行肺修补术，肋间血管断裂出血2例，胸壁浮动采取可吸收肋骨钉和(或)爪形肋骨钢板内固定5例。拒绝呼吸机辅助呼吸2例。呼吸机使用＞1周的行气管切开。使用呼吸机时间2～28天，平均12．4天。当患者自主呼吸好、咳嗽有力、血气正常且稳定后，可考虑脱机。住院时间12～34天。

讨 论

严重胸外伤致ARDS，治疗上首先应妥善处理原发伤。连枷胸的病人除胸部损伤外，大多合并其他部位的损伤，对于危及生命的颅内血肿、内脏破裂等情况应及时处理;四肢骨折、骨盆骨折、腰椎骨折等暂可予以临时固定处理，待病情稳定再进一步手术处理。对于连枷胸的处理以往多采用胸带加压固定法和肋骨牵引，但牵引使胸壁内陷，加重肺损伤，同时限制健侧肺的正常通气，降低肺部顺应性，限制咳嗽动作，固定期间病人活动受限，肺部并发症多，且会遗留不同程度的胸壁畸形［1］。因此，适时手术止血并处理肺挫裂伤，同时采取适合的肋骨内固定，大多数的连枷胸病人均可纠正反常呼吸运动，克服胸壁软化，迅速纠正低氧血症［2］。

在妥善处理原损伤后，第二步就是选择机械通气。但在机械通气之前，必须先行胸腔闭式引流，对于严重胸外伤合并血气胸的病人均应积极早期放置胸腔闭式引流。对于胸部创伤患者，在肺损伤或ARDS早期阶段，可以予以面罩呼吸机支持呼吸。机械通气目前仍是治疗 ARDS的有效手段之一，对于通气模式及潮气量的选择，一般采用SIMV，并常规应用PSV，同时加用PEEP。加用PEEP的机制是:(1)提高肺泡内压使肺泡及小气道张开，从而防止肺不张;(2)增加功能残气量;(3)减少肺动、静脉分流，提高PaO2;(4)采用5～10cmH2O的PEEP对于心肺功能无不良影响，且可增加心输出量。应尽量缩短呼吸机的撤离时机。撤机过程首先将FiO2降至0．4以下，随后渐减PEEP压力至0，然后逐步减少SIMV次数及PSV压力水平，最后以单纯PSV 5～8cmH2O辅助呼吸10～24小时后撤机。整个脱机过程，应逐步降低支持水平，使患者逐步锻炼和代偿呼吸功能。

严重胸外伤致ARDS时，病情往往较危重，治疗的关键是胸腔闭式引流、开放气道、机械通气，妥善处理原发病，实施手术处理肺损伤并止血的同时行肋骨内固定，同时结合其他综合治疗措施是治疗成功的关键。

［1］ Bibas BJ，Bibas RA．Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(6):1064 －1066．

［2］ Balci AE，ErenS，Cakir O，et al．Openfixationinflail chest:review of 64 patients［J］．AsianCardiovasc Thorac Ann，2004，2(1):11 －15．