杂合肾脏替代治疗抢救助壮素中毒5例护理

丁义敏,艾俊英,王瑞莲 罗 芳,王 晶,孙 娜 长江大学临床医学院荆州市第一人民医院肾内科,湖北荆州434000

助壮素又名棉长快,是我国农村广泛使用的内吸植物生长调节剂,误食、误注可致死亡[1]。临床常见经口服造成急性中毒,现尚无特效解毒剂,彻底快速清除毒物是成功救治助壮素中毒患者的首要环节。杂合肾脏治疗是抢救急性中毒患者的一个可靠的治疗方式,它是延长、缓慢、低效、低流量的多种血液净化技术组合[2],具有清除毒素后无毒物浓度反弹现象,对小、中、大分子的毒素都有清除作用,能很好地控制水电解质平衡,纠正毒物引起的病理生理改变,持续缓慢地清除水和溶质,血浆渗透压下降缓慢,血液动力学稳定等优点[3-7]。我科从2009年至2010年,在常规治疗助壮素中毒患者的基础上,采用杂合肾脏替代治疗,效果满意。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科自2009年以来收治了助壮素中毒患者5例,其中男性1例,女性4例。年龄37～73岁,平均年龄 (50.8±14.7)岁。住院天数2～9d,平均 (4.4±3.4)d。患者自口服助壮素到就诊时间2～7h。服毒量在20～60ml之间。中毒症状为恶心、呕吐、全身大汗、肢体乏力。5名患者中有2例患者伴有神志不清,1例处于昏睡状,1例处于深昏迷状,其余1例患者神志清楚。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者入院后均给予留置胃管洗胃、导泻、床上洗头、清水擦浴、口腔护理、吸氧、心电监护、指脉氧监护、大量补液、护肝、护胃、抗感染、能量合剂等治疗。

1.2.2 杂合肾脏替代治疗 (HRRT) 5例患者均在入院后1～2h内接受HRRT治疗。患者均采用股静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路,使用HRRT模式里每日持续低效透析 (SLEDD)联合血液灌流 (HP)方式治疗,2.5h后当灌流器吸附毒素饱和时用空气回血法取掉灌流器,然后继续SLEDD治疗,每日治疗6～12h。应用德国贝朗血液透析机、贝朗高通量透析器、健帆230树脂灌流器、贝朗血路,血液流速200ml/min、透析液流速300ml/min。本组患者凝血功能正常无出血倾向,采用普通肝素抗凝,治疗中根据试管法凝血时间 (维持在30～45min左右)调整追加普通肝素量。本组2例患者因病情严重进行了3次HRRT治疗,其余2例患者进行了2次HRRT治疗,另1例进行了1次HRRT治疗。

1.3 结果

本组5例患者经HRRT治疗后全部神志转清,生命体征恢复正常,治愈出院,住院时间2～9d。

2 护 理

2.1 维持体外循环顺畅

有效体外循环管路的抗凝、充足的血流量、保证管道畅通是H RRT顺利进行的前提。治疗前先用1瓶5%葡萄糖 (500ml)和3瓶生理盐水 (1500ml,其中每瓶含肝素20mg)预冲血路、灌流器、透析器,再用1瓶生理盐水 (内含肝素20mg)闭式循环吸附20min,泵速180ml/min,15min超滤300ml水,使树脂、透析膜充分吸附肝素。肝素首次剂量0.5～1.0mg/kg,追加剂量10～20mg/h,预期结束前1h停止追加。治疗过程中密切观察的灌流器、透析器颜色变化,动静脉壶内有无血凝块,机器监测各种压力的变化,如动脉压、跨膜压逐渐升高,提示灌流器和透析器内阻力增加,可能有凝血倾向,应及时追加肝素。为患者翻身时穿刺肢体腹股沟及腘窝禁止弯曲,防止导管贴壁保证血流量充足。治疗中妥善固定血路管,防止打折扭曲,保持管道畅通。

2.2 密切观察病情变化,预防不良反应

治疗期间,患者血液引出体外,同时由于灌流器、透析器的生物相容性和使用无糖透析液等因素,容易发生过敏、低血压、低血糖等不良反应。应密切观察患者面色、神志、生命体征等,实施专人护理,持续心电监护、血氧监护,持续低流量吸氧,每30min测一次血压,正确记录24h液体出入量,根据患者尿量、需输入液体量调整超滤量。治疗前患者血压偏低时用706代血浆预冲管路,以排除管路中肝素液,在同时连接患者股静脉置管动静端将706代血浆回入体内开始治疗,尽量减少体外循环对血压影响。治疗中密切观察患者有无打哈欠、面色苍白、出冷汗、脉搏细速等低血压症状,本组有1例患者在治疗中发生低血压,经降低超滤速度、减慢泵速、输注生理盐水、706代血浆等措施后,患者血压回升。治疗前静推地塞米松预防过敏反应,治疗中观察患者有无皮疹、皮肤瘙痒、寒战、高热等过敏症状,本组患者未发生过敏反应。患者治疗前测血糖,治疗中每2h测1次血糖,并用葡萄糖溶液静滴治疗以预防低血糖。密切观察患者有无皮肤出汗、心悸、手抖、血压升高、脉率加快等低血糖症状,及时发现及时处理。本组有1例患者在治疗中发生低血糖,用50%葡萄糖静推后血糖回升。

2.3 预防感染

因患者病情危重,而股静脉置管很容易成为感染源。尽量将患者放置在单人房间,做好病房空气、地面消毒工作,严格无菌操作,插管处每日消毒换药1次,同时观察有无红肿、渗液现象,并保持局部清洁干燥,密切注意体温变化。按医嘱正确及时应用抗生素,对分子量小易被透析清除的药物,要及时调整剂量及给药时间,以保证药物在血液中的有效浓度。本组患者无插管处感染,体温正常。

2.4 心理护理

本组患者都因各种纠纷致悲观而服毒,患者清醒后,要和蔼对待患者,多与之交流,针对不同心理状态,实施有效语言安慰,消除不良情绪。用通俗易懂话语解释治疗方法及效果,使患者配合治疗。

[1]王秀千,姬庆文.助壮素中毒二例报告[J].山东医药,1987(11):8.

[2]王质刚.杂合肾脏替代概念及发展前景[J].中国血液净化,2009,8(12):8-10.

[3]Lund B,Seifert S A,Mayersohn M.Efficacy of sustained low-efficiency dialysis in the treatment of salicylate toxicity[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(7):1483-1484.

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[7]Kumar N,Ahlawat R S.Ex tended daily dialysis in acute renal failure:a new therapeutic approach[J].Iran J Kidney Dis,2007,1(2):63-72.