甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合征2例并文献复习

云 鹏 (长江大学临床医学院荆州市第一人民医院内分泌科,湖北荆州434000)

龚 婷,陈 皓,柳 丹 (长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院内分泌科,湖北荆州434000)

临床上部分甲状腺功能减退症患者可出现肌肉症状,轻者仅表现为全身乏力,重者可表现为明显的肌无力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬,称为多发性肌炎样综合征。由于患者往往低代谢表现不明显,因此易被误诊为特发性肌炎或其他神经肌肉疾病。我科近期收治甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合征患者2例,为提高对该病的认识,特报道如下。

1 临床资料

例1:患者,男,45岁。因 “怕冷、乏力3年,四肢胀痛1月”入院。患者于入院前3年出现怕冷,活动时乏力,伴皮肤干燥、腹胀、食欲减退、便秘。当时于我院就诊,查甲状腺功能后确诊为 “甲状腺功能减退症”,予以左旋甲状腺素片 (优甲乐,75μ g/d)治疗后上述症状逐渐消失,复查甲状腺功能基本正常。院外患者一直口服优甲乐治疗。患者半年前自行停用优甲乐,于2月前出现乏力,下蹲后起立困难,1月前起出现四肢肌肉胀痛,活动时加重,休息后减轻,无发热、皮疹、关节肿痛。查体:T 36.2℃,P 64次/min,BP 125/80mmHg。神清,颜面非凹陷性水肿,甲状腺Ⅱ°肿大,质韧,未扪及结节。心界无扩大,心率64次/min,无心音遥远,未闻及杂音。双上肢肌力近端4级,远端4级强,双下肢肌力近端3级,远端4级,静态肌张力增高,腱反射减低,无病理反射。辅助检查:血清总甲状腺素 (TT4)2.3μ g/dl(正常值4.5～12μ g/dl),血清总三碘甲腺原氨酸 (TT3)0.18ng/ml(正常值0.45～1.4ng/ml),血清游离甲状腺素 (FT4)2.6pg/ml(正常值7.0～18.0pg/ml),血清游离三碘甲腺原氨酸 (FT3)0.9pmol/L(正常值2.0～4.3pg/ml),促甲状腺激素 (TSH)82.50μ IU/mL(正常值0.25～4.00μ IU/mL),甲状腺微粒体抗体 (A-TM)46.4%(正常＜2%),甲状腺球蛋白抗体 (A-TG)43.2%(正常＜1.8%);血天冬氨酸氨基转移酶 (AST)76U/L(正常值 5～40U/L),肌酸激酶(CK)2650U/L(正常值10～180U/L),CK-MB60.5U/L(正常值0～25U/L);抗核抗体 (ANA)、抗dsDNA抗体、抗可提取性核抗原 (ENA)抗体均阴性;肌电图示肌源性损害。肌肉活检:部分肌纤维肿胀断裂、胞质空泡样变性,AT pase染色可见萎缩肌纤维侵及两型,但以Ⅱ型肌纤维为主。心脏彩超:未见心包积液;甲状腺彩超示双侧甲状腺弥漫性病变,考虑桥本甲状腺炎可能。诊断为 “甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征”。予左旋甲状腺素 (优甲乐)替代治疗:起始50μ g/d,1周后改为75μ g/d,2周后后改为100μ g/d,1周后四肢肌肉胀痛症状开始减轻,2月后乏力、肌肉疼痛、浮肿症状消失,复查FT3、FT4正常,TSH 0.15μ IU/mL,CK降至56U/L。

例2:患者,女,52岁。因 “全身浮肿5月余,下肢乏力,疼痛2月”入院。患者于入院前5月余出现颜面及下肢非凹陷性浮肿,伴怕冷、嗜睡、腹胀、体重增加 (5kg左右),间断服用利尿药效果不佳 (速尿片)。2月前起出现双下肢乏力,下蹲后站起困难,伴活动时下肢胀痛,休息后可缓解。查体:T 35.7℃,P 58次/min,BP 135/90mmHg。神清,全身及颜面部非凹陷性水肿,甲状腺Ⅰ°肿大,质韧,未扪及结节。心率58次/min,律齐,心音正常,未闻及杂音。肌力双上肢近端4级,远端4级强,双下肢4级,静态肌张力增高,腱反射减低,无病理反射。辅助检查:TT41.6μ g/dl,TT30.13ng/ml,FT41.8pg/ml,FT30.6pmol/L,TSH ＞100μ IU/mL,A-TM 51.3%,A-TG 48.3%;CK 5940U/L,CK-MB 123.4U/L,AST 134U/L;肌电图示非特异性混合性损害;甲状腺彩超示双侧甲状腺实质不均质回声减低,桥本氏甲状腺炎可能;ANA、抗dsDNA抗体、ENA抗体均阴性;未行肌活检。诊断为“甲状腺功能减退症伴多发性肌炎样综合征”。予优甲乐替代治疗 (起始25μ g/d,每周后增加25μ g/d,最终剂量为125μ g/d),半月后患者下肢乏力、疼痛症状明显减轻,3个月后上述症状基本消失,复查甲状腺功能正常,CK降至112U/L。

2 讨 论

约30%～80%的甲状腺机能减退症患者可出现特异的肌病表现,且随甲状腺功能恢复而肌病表现消失,称为甲状腺功能减退性肌病。临床类型包括伴肌强直的肥大性肌病、多发性肌炎样综合征(PLS)、不伴肌强直的肥大性肌病、不伴肌肥大的肌强直以及肌萎缩[1]。我国成人甲状腺功能减退性肌病以PLS最常见,约占64.3%[2]。甲状腺功能减退并PLS的诊断标准为:①符合甲状腺功能减退的诊断标准 (有甲状腺功能减退症症状,TSH高,FT4减低)。②有肌无力表现和CK增高。③甲状腺素替代治疗后肌无力症状缓解,CK恢复正常。本组2例患者均符合上述诊断标准。

甲状腺功能减退性PLS的发病机制尚不明确,可能与甲状腺素缺乏有关:甲状腺素缺乏可导致肌纤维糖原分解障碍而积聚、线粒体结构功能异常、某些骨骼肌相关蛋白基因异常表达等。临床上部分甲状腺功能减退性PLS患者以肌炎表现起病,甲状腺功能减退表现隐匿,易被误诊为特发性肌炎,因此临床上应重视两者的鉴别。甲状腺功能减退性PLS与特发性肌炎的鉴别要点如下[3]:①前者肌无力较轻,运动耐力降低,肌肉酸痛多发生在运动后;后者肌无力较明显,多累及四肢近端肌肉,休息时肌肉压痛明显。②前者常伴肌肉肥大,后者多有肌肉萎缩。③前者有低代谢的表现,后者则有风湿病的表现。④前者甲状腺功能低下,肌肉活检病理无特异性改变,无炎性细胞浸润;后者自身抗体阳性,肌肉活检病理可见大量炎性细胞浸润。⑤前者甲状腺素替代治疗效果显著,后者糖皮质激素治疗有效。

总之,对于有肌病表现、肌酶显著升高的患者须注意有无甲状腺功能减退症的系统表现,并常规筛查甲状腺功能。对于病程较长、病情严重或伴黏液性水肿的甲状腺功能减退症患者出现特异性肌肉表现、肌酶显著升高,应注意甲状腺功能减退性PLS的诊断,确诊后尽早予甲状腺素片替代治疗。

[1]M adariaga MG.Polymyositis-like syndrome in hypothy roidism:review of cases reported over the past twenty-five years[J].Thy roid,2002,12(4):331-336.

[2]郑东辉,莫颖倩,戴冽,等.84例成人甲状腺机能减退性肌病临床荟萃分析[J].国际内科学杂志,2009,63(9):497-500.

[3]王志强,赵可新,杨静,等.甲状腺功能减退性肌病误诊为多发性肌炎[J].临床误诊误治杂志,2010,23(5):471-472.