196例骨质疏松性椎体压缩骨折PKP并发症原因分析及防治措施

王尔天，易伟宏，王 敏，黄 曹，刘东宁，王锡三，胡广询，何 聪，曾娘华，刘 诚

脊柱外科专题

196例骨质疏松性椎体压缩骨折PKP并发症原因分析及防治措施

王尔天，易伟宏，王 敏，黄 曹，刘东宁，王锡三，胡广询，何 聪，曾娘华，刘 诚

目的探讨经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常见并发症及其产生原因和防治措施。方法对我院2004年6月—2010年8月行PKP治疗的196例骨质疏松性压缩骨折患者中出现手术并发症的病例进行观察，统计各种并发症的发生率。结果所有病例均成功完成手术，无死亡病例，无截瘫、肺栓塞发生。各种类型骨水泥渗漏52例56椎，发生率27.5%（56/204）；骨水泥拖尾5例，发生率2.6%（5/196）；肋间神经痛8例，发生率4.1%（8/196）；术后高热、邻近椎体再骨折和脑脊液漏各1例，发生率为0.5%（1/196）。结论PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的术后并发症主要为各种类型的骨水泥渗漏，术前必要的影像学检查和准备、术中准确穿刺、熟练掌握球囊扩张操作和放置位置、正确把握骨水泥注射技巧等可减少PKP并发症的发生。

经皮椎体成形术；脊柱骨折；骨质疏松

应用经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折创伤小、疗效确切，但其相关并发症的发生也不容忽视。我院自2004年6月—2010年8月共完成老年骨质疏松性椎体压缩骨折PKP196例共204个椎体，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者196例，女性155例，男性41例，年龄53～86岁，平均69.6岁。骨折部位：T4、T5各1个椎体，T62个椎体，T75个椎体，T82个椎体，T93个椎体，T102个椎体，T1112个椎体，T1242个椎体，L196个椎体，L227个椎体，L37个椎体，L43个椎体，L51个椎体。骨折压缩程度：Ⅰ度62个椎体，Ⅱ度115个椎体，Ⅲ度27个椎体。患者均符合如下条件：（1）无心、肺、脑等重要器官的严重疾病，能持续俯卧位1～2 h；（2）胸椎及腰椎骨折，压缩程度不超过70%；（3）伤后持续疼痛，经药物、理疗等保守治疗疼痛无明显改善。

1.2 手术器械

全套操作器械包括穿刺针、扩张管、工作套管、可扩张球囊、精细钻、骨水泥推注管；压力泵；显影聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥，术前保存于4℃冰箱内预冷；欧苏造影剂；DSA机。

1.3 手术方法

1.3.1 体位 患者取俯卧位，腹部悬空，术前15 min（即卧于手术台之前）肌注杜冷丁（按1 mg/kg体重）止痛。

1.3.2 手法复位 术前先行体位复位以利椎体高度恢复，主要适用于胸腰段和腰椎压缩性骨折。对于Ⅰ～Ⅱ度压缩性骨折，可仅凭胸部、骨盆处安放体位垫使腹部悬空、轻度后伸来恢复椎体高度；对于Ⅱ度以上特别是后凸明显的压缩性骨折患者，在病情允许的情况下可用5人复位法[1]（采用此法的患者约占10%）。复位后患者卧于俯卧位垫上。

1.3.3 手术方法 DSA机下透视定位病椎椎弓根，作体表标记。常规消毒、铺无菌巾。2%利多卡因局麻。做长约5 mm切口。DSA透视下定位病椎投照方向，确保正位两椎弓根影与棘突等距，侧位病椎上下终板呈一直线。行椎弓根入路穿刺：进针点正位位于椎弓根影的外上缘（左侧10点钟，右侧2点钟位置）[2]；侧位沿椎弓根方向，根据骨折线调整穿刺角度，避免于骨折线中穿刺。当正位针尖达椎弓根影内侧缘、侧位针尖达椎体中后1/3时，退出穿刺针内芯，插入导针，退出穿刺针外套管，沿导针依次置入扩张套管、工作套管至工作套管位于椎体后缘前方5 mm，经工作套管钻入精细钻至椎体前1/4，调试球囊、压力泵，抽取造影剂，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金属内芯，压力泵加压推注造影剂打开球囊，逐渐加压至16～20个大气压，正侧位观察球囊位置、扩张程度和椎体高度恢复程度，当球囊壁靠近上、下终板或椎体已复位时停止注入造影剂。调配骨水泥，于稀薄阶段即以5 mL、2 mL医用注射器各一抽取，分别连接骨水泥推注管，推注注射器至骨水泥推注管内充满骨水泥，等待2～3 min至推出的骨水泥呈牙膏状，在DSA机持续透视监视下向椎体内注入骨水泥，由椎体前部逐渐向后部推注，推注速度约为0.1 mL/s，当骨水泥靠近椎体后壁时停止注射。若中途因骨水泥固化而导致注射器推注困难，可取下注射器，以骨水泥推杆将骨水泥推注管内的骨水泥注入，并将推注管拔出少许以免遗留填充空腔。DSA机透视下观察正侧位骨水泥填充效果。注射量一般为4～6 mL。术毕依序取出骨水泥推注管和工作套管，伤口以无菌纱布覆盖[3]。

1.3.4 术后处理 24 h后允许在腰围保护下下地行走。术后常规进行抗感染及抗骨质疏松治疗。

1.4 临床观察指标

根据VAS评分[4]对随访期间疼痛缓解效果进行评估。统计手术并发症发生病例，计算各并发症发生率，其中骨水泥渗漏发生率以发生椎体数除以手术总椎体数计算；其他并发症发生率以发生病例数除以手术总例数计算。

2 结果

196例患者中有102例获得6～24个月随访。根据VAS评估标准，32例疼痛基本消失，59例明显减轻，7例部分减轻，2例无明显缓解，2例缓解后又加重。并发症：未见有围手术期死亡、肺栓塞、截瘫等严重并发症发生，未出现肋骨骨折并发症。各种类型骨水泥外漏52例56椎（包括静脉漏、椎间隙漏、椎旁漏、硬膜外漏，图1），发生率为27.5%；骨水泥拖尾（图2）5例，发生率为2.6%；肋间神经痛8例，发生率为4.1%；术后高热、邻近椎体再骨折及术中脑脊液漏各1例，发生率为0.5%。

图1 骨水泥外漏

3 讨论

3.1 PKP适应证的选择及与并发症的关系

诸多文献[5-6]探讨PKP适应证与并发症的关系。依据我们的经验，在适应证选择时有两点需要引起术者特别的关注：（1）年龄。我们认为，对65岁以下患者行PKP应持谨慎态度，特别是60岁以下患者。原因是此类患者虽然X线片有骨质疏松表现，但程度往往不重，行PKP时穿刺手感差，球囊扩张困难，骨水泥填充弥散差，因此不适于采用PKP技术；开放手术经验亦证实很多患者椎骨质量并不如想象的那么差。（2）性别。胸腰椎骨质疏松性压缩骨折绝大多数为老年女性，男性患者较少。由于男性骨质疏松程度往往轻于女性，故男性患者治疗效果常不如女性。

本组围手术期无严重并发症出现。发生率最高的并发症为骨水泥外漏（27.5%），其中大部分患者无临床症状；少数引起肋间神经痛，经保守治疗（抗炎镇痛，营养神经，必要时给予小剂量激素治疗）基本可缓解。

3.2 PKP并发症及防治措施

3.2.1 骨水泥渗漏 目前评估骨水泥渗漏主要包括按渗漏路径和按渗漏部分两种分类方法[7]。笔者认为，针对骨水泥外漏的原因而言，路径分类法更具说服力。Yoem等[8]按渗漏路径的不同将骨水泥分为B型、C型和S型：B型为骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘；C型为沿椎体骨皮质缺损渗漏；S型为沿椎间静脉渗漏。Hulme等[9]的研究发现，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的渗漏以椎管内硬膜外渗漏多见，而PKP却以椎间隙漏和椎旁漏多见。PKP由于球囊的扩张作用，可在复位同时使骨折线增宽，如骨折线累及终板则可导致椎间隙和椎旁渗漏。本组早期骨水泥渗漏发生率较高，近年来采用以下措施，骨水泥外漏的发生率大为降低：（1）术前仔细阅片，常规行CT检查并作三维重建，详细了解骨皮质完整性，对骨水泥可能外漏的部位进行充分估计，以便于术中穿刺时给予适度调整，避免穿刺至骨折裂隙中而导致骨水泥椎旁漏或椎管内漏。（2）准确穿刺，避免穿透椎弓根内侧壁，穿刺针尖应尽可能靠近椎体前缘3～5 mm，避开椎体内较大的回流静脉，防止静脉漏的发生。（3）球囊扩张时不必强求球囊完全打开，应以靠近终板为止，以免终板破裂出现椎间隙漏；放置球囊应尽量靠近椎体前缘无皮质断裂处，以免椎旁漏。（4）正确把握骨水泥注射时机、注射量和注射方法。以骨水泥呈牙膏状时为注射的良好时机。注射量也对渗漏的发生有重要影响，一般单侧腰椎PKP注射4～6 mL、胸椎注射3～5 mL时既可达到填充目的，又不易引起外漏；若术中弥散不佳，对侧补充行PVP仅需2～3 mL即可，不宜超过8 mL，否则易引起骨水泥外漏，同时也会过度增加椎体刚度，易导致邻近椎体再骨折。术中注射时需在DSA机透视下密切注视椎体后缘，如遇外漏迹象立即停止注射。由于止痛效果同骨水泥注入量并无正比关系[10]，即使1～2 mL也可达到止痛效果，因此宁少勿多。就填充效果而言，只要侧位透视椎体填充较满，正位透视骨水泥弥散超过棘突中线即可，4～6 mL的注射量已可达到此种效果。需注意推注速度，充分利用好骨水泥推杆的作用。（5）体位复位有助于球囊扩张和椎体复位，但也有可能使骨折裂隙增大，增加骨水泥外漏的危险，注射时需仔细观察。

3.2.2 骨水泥拖尾 骨水泥拖尾现象指的是停止推注骨水泥后拔出骨水泥推注管时，椎弓根内、椎弓根外肌肉组织内、皮下组织内残留骨水泥柱，形同尾巴。骨水泥拖尾的发生主要与以下因素有关：（1）推注骨水泥结束后管内骨水泥未能完全注入椎体内，部分残留于推注管内，过早旋转推注管并拔除，致使骨水泥未完全固化，旋转时骨水泥柱未从推注管外口处折断，而折断于推注管内，拔出后即产生拖尾现象。拖尾一旦形成，自现有切口取出困难，骨水泥便残留于上述不同层次内。因此在实际操作中应尽可能将推注管内骨水泥完全推入椎体内，并将推杆螺纹旋至底部。（2）如未能完全推注干净，管内残存骨水泥柱，则不急于旋转推注管，需待骨水泥完全固化后旋转，并可在椎弓根内各方向轻微摆动推注管以使骨水泥柱平外口折断。（3）拔除推注管、工作套管时，最好在透视下拔出，速度不宜过快。一旦发现拖尾，迅速将推注管重新套回骨水泥柱上，以便取出。本组中出现5例骨水泥拖尾现象，但不论是何种类型的拖尾，均不会对患者产生明显的影响，亦无感染病例出现，但仍应注意避免。

3.2.3 穿刺相关并发症 与椎弓根穿刺有关的并发症主要有3个：脑脊液漏、肋骨骨折和肋间神经痛。脑脊液漏的发生多数因为穿刺角度过大，椎弓根内侧壁穿破损伤硬膜，其表现为穿刺完成置入导针后，自穿刺针道持续流出较稀薄、淡红色、微粘稠的液体，此时需高度怀疑硬膜损伤所致的脑脊液漏，应及时调整重新穿刺。肋骨骨折多发生在严重骨质疏松的老年病例，由于术中体位不当[11]、穿刺时过分使用暴力按压，或因穿刺点过于偏外导致。肋间神经痛可由于穿刺失误进入椎间孔损伤肋间神经而发生，也可因骨水泥漏入椎间孔引起。以上3种并发症均可通过严密透视下监视穿刺操作而得以避免。

3.2.4 继发邻近椎体再骨折 从理论上讲，由于PKP增加治疗椎体节段的刚度，因此有可能改变相邻椎体的生物力学性能并诱导其产生骨折[12]。据报道，PVP/PKP术后继发椎体骨折的患者比例为17%，邻近椎体骨折占总继发骨折的62%[13]。另有文献[12]指出，骨水泥强化后相邻椎体新发生骨折的相对危险度为2.27，而非手术疗法的相对危险度为1.44。但作者同时指出，尽管骨质疏松性压缩骨折患者1年内新发生骨折的概率为19.2%，继发于类固醇依赖的椎体压缩骨折患者PKP术后椎体再骨折发生率增加，但并未表明PKP会增加此类骨折患者的术后再骨折率。Harrop等[14]对115例PKP患者进行随访研究，发现给予PKP的同时运用药物治疗骨质疏松，并不会增加（也许还会降低）原发性骨质疏松患者远处和邻近椎体骨折的发生率。本组中邻近椎体再骨折仅观察到1例，可能与我们常规给予标准化抗骨质疏松治疗有关，但还需要更深入的研究与随访加以证实。

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R681.4，R683.2

B

1674-666X(2011)01-0030-04

2011-01-30；

2011-02-24）

（本文编辑 陈 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.006

518052深圳市第六人民医院骨二科

易伟宏，E-mail：YiWH@sohu.com