老年股骨粗隆间骨折不同手术方式的疗效分析

何大川，潘 华，彭 鹏，刘敏强，程少华

临床研究

老年股骨粗隆间骨折不同手术方式的疗效分析

何大川，潘 华，彭 鹏，刘敏强，程少华

目的探讨不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法分别采用动力髋螺钉固定（A组）、动力髁螺钉固定（B组）、股骨近端髓内钉固定（C组）、人工股骨头置换（D组）4种方式治疗126例老年股骨粗隆间骨折病人，比较4组在手术时间、术中出血、术后部分负重时间、术后并发症及髋关节功能状况等方面的差异。结果随访9～48个月，平均23.9个月。对各组的手术时间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量C组较少，与A、B、D组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；D组术后负重时间短，并发症少，与A、B、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对髋关节功能状况进行比较，D组优于A、B、C组（P＜0.05）。结论老年股骨粗隆间骨折应根据患者骨折类型和骨质疏松情况选择合理的手术方式，可取得较为满意的疗效。对高龄不稳定型粗隆间骨折合并严重骨质疏松者建议行人工股骨头置换术。

股骨颈骨折；骨螺丝；关节成形术，置换，髋；老年人

老年股骨粗隆间骨折的治疗颇为棘手，如何选择合理的手术方法，降低术后并发症及伤残率，提高病人生活质量是骨科领域中具有挑战性的课题。笔者对2000年3月—2009年9月于本院及中山市中医院收治的126例老年股骨粗隆间骨折病人进行不同手术方法疗效的回顾性比较研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：（1）老年人，移位或不稳定型骨折；（2）伤前患侧髋关节功能正常。排除标准：（1）病理性骨折；（2）陈旧性骨折或内固定治疗失败者。符合本研究纳入标准的病例共126例，其中男51例，女75例，年龄65～93岁，平均73.9岁。致伤原因：跌伤116例，机动车撞伤3例，非机动车撞伤7例。左侧59例，右侧67例。所有病例均合并不同程度的骨质疏松，大部分病例并存一种或多种内科疾病，包括心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统、泌尿系统、神经系统及营养不良性疾病。骨折按Evans分型[1]：Ⅱ型30例，Ⅲ型54例，Ⅳ型33例，Ⅴ型9例（其中Ⅲ～Ⅴ型为不稳定型骨折，占70%）。

126例患者按不同的治疗方法分组，A组：动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）固定39例；B组：动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）固定30例；C组：股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）固定26例；D组：人工股骨头置换（femoral head replacement，FHR）31例。如表1所示，对内固定各组（A、B、C组）在年龄、性别、骨折类型（稳定或不稳定型）、术前并存内科疾病等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但D组较内固定各组年龄更大（P＜0.05）。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或气管插管全麻，在C型臂X线机透视下监测复位及内固定物置入情况。A、B组：取髋外侧切口，显露股骨大粗隆、股骨上段外侧，置入DHS或DCS装置。C组：采用半开放复位、固定，在股骨大粗隆上方做纵行小切口，以大粗隆顶点为进钉点，置入PFN主钉，拧入拉力螺钉、防旋钉及远端锁钉。D组：取髋关节后外侧切口，截断股骨颈，取出股骨头，将股骨粗隆、股骨距复位，钢丝固定。股骨中上段髓腔扩髓，安装骨水泥型双动股骨头。

1.3 围手术期处理

入院后行患肢牵引制动，全面身体检查，积极治疗并存内科疾病，做好术前准备，无手术禁忌证者尽早手术。术前30 min静滴抗生素1次，术后继续治疗伤前原有疾病，静滴抗生素3～5 d，常规予抑酸药物及抗凝药物。术后次日行患肢肌力锻炼。内固定手术者于术后2～3周下床不负重活动，负重时间根据骨折类型及骨折的愈合情况决定；进行FHR的患者于术后3 d扶拐负重行走。

1.4 观察指标

记录各组病例手术时间、术中出血量、术后开始负重时间及术后并发症，观察术后髋关节功能恢复状况（按Harris评分标准[2]评价）。

1.5 数据处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，数据用均数±标准差表示，4组之间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较运用单因素方差分析，若差异有统计学意义则采用SNK-q法进行两两比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

随访9～48个月，平均23.9个月，随访期间死于其他系统疾病11例。术后并发症：A组：肺部感染3例，泌尿系感染2例，腔隙性脑梗塞1例，褥疮1例，髋内翻2例，拉力螺钉切出股骨头1例，拉力螺钉滑出2例；B组：肺部感染2例，泌尿系感染3例，下肢深静脉血栓形成1例，髋内翻2例，钢板螺钉退出1例；C组：肺部感染2例，泌尿系感染1例，褥疮1例，下肢深静脉血栓形成1例，髋关节外展肌力减退1例，髋内翻1例，防旋钉切出股骨头1例，防旋钉及拉力螺钉滑出1例；D组：腔隙性脑梗塞1例，髋关节疼痛、需间断服用止痛药1例。4种治疗方法的手术时间、术中出血量及术后疗效对比结果如表2所示：比较各组手术时间，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量C组少于A、B、D组（P＜0.05），A、B、D组之间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后负重时间及并发症D组少于A、B、C组（P＜0.05），余三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后髋关节功能恢复状况D组优于A、B、C组（P＜0.05），A、B、C组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1～2。

表1 不同治疗组年龄、性别、骨折类型及术前并存内科疾病构成

表2 不同治疗组手术时间、术中出血量及术后疗效的比较（±s）

表2 不同治疗组手术时间、术中出血量及术后疗效的比较（±s）

注：*与其它各组比较，P＜0.05

组别A（DHS）B（DCS）C（PFN）D（FHR）统计值P值n 39 30 26 31手术时间（min）82.3±16.6 81.9±17.4 83.1±18.8 78.4±13.3 1.254 0.740术中出血量（mL）319.3±75.9 308.9±63.8 236.4±61.3* 320.9±76.5 26.349 0.000部分负重时间（d）57.2±8.6 55.0±7.3 56.6±6.9 7.0±2.1* 70.869 0.000术后并发症（例）12 992 * 7.968 0.047术后6个月Harris评分（分）76.6±3.0 77.1±3.3 76.0±2.5 86.8±3.1* 67.690 0.000

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折的特点及治疗现状

老年人均伴有不同程度的骨质疏松，身体机能低下，大多并存一种或多种内科疾病。股骨粗隆间骨折大部分为低能量损伤所致，不稳定型骨折占较大比例[3]。伤后原有疾病加重，又有新的并发症出现，故死亡率较高[4]，其中长期卧床所引发的并发症是导致死亡的重要原因。骨折内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一。由于老年人的疏松骨质对内固定物的把持力下降，而不稳定型骨折所导致的股骨近端后内侧结构破坏又使其承载压应力的支撑功能大为减弱，因此内固定术后过早负重可能导致内固定物松动、髋关节内翻、拉力螺钉切割股骨头颈等合并症，失败率较高[5-6]。近年来国内外许多学者主张对老年骨质疏松性粗隆间骨折施行人工关节置换，使病人术后能早期负重，减少长期卧床引起的并发症，促使髋关节功能及全身状况的尽快恢复[7-8]。

3.2 老年股骨粗隆间骨折内固定的选择

股骨粗隆间骨折的内固定方法主要分为髓内固定与髓外固定。前者以DHS、DCS为代表，后者以Camma钉及PFN为代表。DHS在临床上应用广泛，曾一度被视为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[9]。该系统对骨折端有静力加压及动力加压的双重作用，可使骨折端紧密加压，促进骨折愈合；同时它还具有操作简单、易于掌握的优点，笔者认为是EvansⅠ、Ⅱ型骨折首选的固定方法。但其属于偏心固定，力臂较长，抗旋转力较弱，拉力螺钉尖端的压应力过于集中，在用于合并有严重骨质疏松的不稳定型骨折时易出现螺钉切出股骨头、颈。DCS系统同属偏心固定，近似于水平位的钉板结构可分散拉力螺钉所承受的应力，使其不至于集中在钉尖，因而较少发生拉力螺钉切出。它的入钉点较高，拉力螺钉及邻近拉力螺钉的2～3枚螺钉均可固定于骨折近端，因此增加了近骨折端的抗压应力和抗旋转力，可用于各种类型的骨折，尤其适用于合并有先天性髋内翻者。需要强调的是，使用DHS或DCS时应注意股骨近端外侧即拉力螺钉进钉部位是否完整，若股骨大粗隆出现粉碎或冠状位骨折应慎用DCS。而EvansⅤ型骨折因其骨折线行走方向与DHS拉力螺钉的滑动轴方向一致，且连接拉力螺钉的侧方钢板不能对骨折近端的移位进行阻挡，因而极易导致骨折固定失败，故我们认为该型骨折忌用DHS固定，这也是本研究中EvansⅤ型骨折未使用DHS的原因。PFN系统是在Camma钉基础上改良的髓内内固定装置，近年来使用逐渐增多[10-11]。PFN为轴心固定，力臂短、弯矩小、滑动加压，可采用半开放复位，具有创伤小、不暴露骨折端的优点。其在股骨头、颈内的双钉固定能够增强骨折端的抗旋转及抗压应力，是较为理想的髓内固定装置，适用于各种类型的骨折。但对于身体矮小及肥胖的病例使用PFN固定时有较大难度，髓内钉经骨折线插入会加大骨折端的分离；髓内钉固定还可造成臀中肌等外展肌损伤致术后髋关节外展力量降低；对合并股骨干中上段畸形者亦不宜使用PFN等髓内固定。

图1 DCS固定手术前后X线片（女性，66岁，左股骨转子间骨折并先天性髋内翻、股骨干弓状畸形）

图2 FHR手术前后X线片（女性，83岁，右股骨转子间骨折）

3.3 老年股骨粗隆间骨折内固定的疗效分析及注意事项

生物力学研究显示髓内固定比髓外固定更为优越[12]，但临床研究结果并不尽然。Sadowski等[13]研究发现髓内固定系统比钉板系统更加稳定，认为对于不稳定型粗隆间骨折，髓内钉固定系统更具优势。Stern等[14]的大样本前瞻性对照研究结果显示，相较于髓外固定，髓内固定并未在总体上降低术后并发症的发生率。尹东等[15]对DHS与PFN疗效的比较分析结果表明，在手术时间和术中出血量方面DHS优于PFN，但术后髋关节功能评分无明显差异。本研究采用DHS、DCS及PFN 3种不同的内固定方法治疗老年人股骨粗隆间骨折，发现在手术时间、术后负重时间、术后并发症发生率和髋关节功能恢复等方面差异无统计学意义，但PFN固定方式手术切口小，不对股骨近端后内侧骨折块复位、固定，故出血量少于DHS和DCS。

对老年股骨粗隆间骨折施行内固定手术需注意以下几点：（1）选择内固定方法时应充分考虑骨折类型及各种内固定装置的优缺点，术中采取规范的技术操作，以获得满意的骨折复位及固定效果。优良的骨折复位在一定程度上能够减少内固定物所承受的应力。（2）使用髓外内固定系统时应对股骨近端后内侧较大的骨折块复位、固定，重建股骨距的支撑功能。（3）老年人存在不同程度的骨质疏松，因此主张内固定术后不宜过早负重，同时加强抗骨质疏松治疗，强调术后早期进行非负重性的功能锻炼，以减少长期卧床而导致的并发症。本研究中内固定相关并发症共12例，其中2例为内固定选择及操作不当所致：1例EvansⅣ型合并大粗隆冠状位骨折病例DCS固定术后出现髋内翻；另1例身材较矮小的EvansⅢ型骨折女性病例使用PFN固定，术后防旋钉切出股骨头。1例EvanⅢ型骨折DCS固定术后早期下床活动时摔倒致钢板螺钉拔出。1例采用PFN固定的身材肥胖的EvansⅡ型骨折病例在显露大粗隆顶点时损伤臀中肌而导致髋关节外展肌力减退。其余8例中5例出现髋内翻或拉力切出股骨头者均为术后过早负重所致，3例为严重骨质疏松致拉力螺钉、防旋钉滑出。

3.4 对老年股骨粗隆间骨折FHR手术的认识

FHR治疗新鲜股骨粗隆间骨折目前存在不少争议[16]。对于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，尤其是合并明显骨质疏松的患者，内固定术后卧床时间相对较长，易导致一系列合并症的发生，甚至危及病人的生命。FHR具有术后卧床时间短、可早期负重、髋关节功能恢复快的优点[15,17-18]，因此受到越来越广泛的关注。本研究中行FHR的病例较各内固定组年龄更大，绝大多数为不稳定型骨折，但在与DHS、DCS及PFN内固定术比较时除术中出血量高于PFN外，手术时间与内固定各组差异无统计学意义。术后开始负重时间及并发症均少于内固定各组，髋关节功能恢复也优于内固定各组，近期效果满意。由此我们认为，与内固定术比较，FHR治疗老年股骨粗隆间骨折具有一定的优越性，手术风险也并未增加，但仍存在手术较内固定复杂及远期效果不确定等问题，因此应严格掌握手术指征。我们在以下情况考虑使用FHR：（1）高龄、身体情况较差、不宜长时间卧床者；（2）不稳定型骨折伴严重骨质疏松，预计内固定失败可能性较大者；（3）合并老年性痴呆等精神障碍性疾病，内固定术后不能配合功能锻炼者。

本研究存在一定的局限性，其一，我们认为EvansⅤ型骨折是DHS固定的禁忌证，故未使用DHS治疗该型骨折；其二，FHR与内固定手术的适应证不相一致；其三，未能随访比较内固定术与FHR的远期治疗效果。总之，我们认为老年股骨粗隆间骨折应根据骨折类型、骨骼质量、身体状况等进行综合分析，选择适当的手术方法，术后进行合理的康复锻炼。对不稳定型骨折合并严重骨质疏松、身体情况较差的高龄患者建议施行FHR。

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Therapeutic effects of different surgical treatments for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients

HE Dachuan*,PAN Hua,PENG peng,LIU Minqiang,CHENG Shaohua.*Department of Orthopaedics, The Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai,Guangdong 519020,China

Objective To evaluate the therapeutic effects of different surgical treatments for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods One hundred and twenty-six elderly patients with femoral intertrochantenic fracture were treated with four kinds of operations respectively:dynamic hip screw(group A), dynamic condylar screw(group B),proximal femoral nail(group C)and femoral head replacement(group D). The data of each group were collected for statistical analysis including operative time,blood loss,time for partial weight-bearing after surgery,postoperative restored function and complications.Results All cases were followed up for average 23.9 months(9-48 months).The differences of operative time among all groups were of no statistical significance(P＞0.05).There existed statistical difference of blood loss between group A,B,D and group C(P＜0.05)and those in group C were smaller.There were statistical differences of the time for partial weight-bearing after surgery and postoperative complications between group A,B,C and group D(P＜0.05)and the results of group D showed shorter time for partial weight-bearing after surgery and less post-operative complications.The differences of postoperative restored function between group A,B,C and group D were of statistical significance(P＜0.05)and the effect of group D was more satisfactory.Conclusions Surgical treatments based on good understanding of classification and consideration of osteoporotic condition could improve therapeutic effects for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Femoral head replacement is good for senile patients suffered from unstable intertrochanteric fracture combined with severe osteoporosis.

Femoral neck fractures;Bone screws;Arthroplasty,replacement,hip;Elderly

R683.421，R687.32

A

1674-666X(2011)01-0042-05

2010-12-27；

2011-02-09）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.008

519020珠海市第二人民医院骨科（何大川，潘华，彭鹏，刘敏强）；528400中山市中医院骨三科（程少华）

E-mail：zhhedachuan@yahoo.cn