吞咽障碍早期康复干预的效果评价

钦晓英 杜丽萍

（浙江省人民医院神经内科，浙江杭州310014）

进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受。吞咽出现异常，即吞咽障碍（deglutition disoders or swallowing disoders，DD）。DD不仅会给患者造成痛苦，影响营养，损害健康，还能导致吸入性肺炎、大量食团噎呛致死等严重后果［1］。吞咽障碍是老年脑梗死患者常见的并发症。通过对我科收治的100例脑梗死合并吞咽障碍的患者分别在病情稳定后两周和48～72h内开始使用吞咽功能治疗仪进行治疗，结果表明，对脑梗死合并吞咽功能障碍患者越早进行康复干预，效果越好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2010年6月，我院脑梗死合并吞咽障碍患者共100例，按随机原则分为两组，对照组50例，男性24例，女性26例，年龄68～86岁，平均年龄77岁；观察组50例，男性26例，女性24例，年龄69～84岁，平均年龄76.5岁。采用洼田饮水试验，评定吞咽障碍程度［2］。取半卧位，将30～37℃温水以常速喝完。评分标准：1分即病人能1次并在5s内饮完，无呛咳、停顿；2分即病人能1次饮完，但超过5s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿；3分即病人能1次饮完，但有呛咳；4分即病人分2次饮完，有呛咳；5分即病人有呛咳，不能全部饮完。结果判断：1分正常，2分可疑，3分及以上异常（吞咽障碍）。观察组在病情稳定后48～72h内开始使用吞咽功能治疗仪；对照组在病情稳定后两周开始使用吞咽功能治疗仪，两组均接受脑梗死常规治疗和护理。两组一般资料比较无显著差异，具有可比性。

1.2 实验方法 两组病例临床用药完全相同，常规护理方法，即尽量保持坐位，或半卧位，身体与床的夹角为60°以上；饮食应在固体、糊状物和液体之间进行调整，固体食物要弄碎后再喂给患者吃；食物要一勺一勺地喂给患者吃；严重的患者，要进行“空吞咽”，即让患者吃一口，咽一口，再空咽一口，然后再吃第二口，要确定患者两颊之内没有食物，才能喂第二口。VitalStim吞咽功能治疗仪，每天两次，每次刺激持续20min，15d为一疗程。具体操作方法：清洁患者皮肤、拭干，男性刮净胡须，采用特定的清洁拭子或乙醇拭子清洁皮肤（特定拭子可提高粘度和导电性），尽可能使头部处于中立位，连接电极（在中线双侧垂直排列通道，最下方电极恰位于或放置于甲状上切迹上方），如果皮肤凹陷明显时，通过绷带或胶布加强电极与皮肤的接触。电流强度因人而异，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。

1.3 观察指标 两组各治疗一个月后再进行洼田饮水试验，疗效评定标准参考文献［3］。痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验评分1分，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验评分2～3分；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验评分4～5分，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者吞咽功能治疗仪治疗后疗效比较例（%）

表1可见，观察组的吞咽功能早期康复效果明显高于对照组，两组相比差异有显著意义（P＜0.01），说明吞咽障碍早期康复干预，对脑梗死合并吞咽障碍患者康复效果显著。

表2 两组患者并发症发生率比较（例）

表2可见，及时合理的康复干预为患者提供了足够的营养，增强了机体抵抗力，减少了并发症的发生，明显缩短了鼻饲置管时间。

3 讨论

3.1 正常人吞咽运动 分口腔期、咽尖期、食道期。脑梗死合并吞咽障碍主要表现在咽头期，肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下［4］。吞咽功能障碍通常是与神经肌肉疾病相伴而生。VitalStim是唯一采用NMES技术（神经肌肉电刺激治疗）并已获得美国FDA认证的一种安全有效的治疗吞咽障碍的临床理疗仪，主要用于因非机械性损伤而引起的吞咽障碍，可对喉部肌肉进行重新训练并进行功能性刺激，从而使咽部肌肉正常收缩。通过临床实践，该疗法被证明是一种安全的治疗方法，在电刺激过程中，喉部痉挛、脉搏、血压或心律无异常改变。吞咽功能治疗仪采用NMES技术（神经肌肉电刺激治疗）以不同部位的电极放置来刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉能够正常收缩，强化肌肉的协调性，使神经能在一定程度上恢复功能［5］，尽早建立新的突触链，产生新的运动反射弧，尽早恢复吞咽功能。

3.2 使用吞咽功能治疗仪的禁忌症 （1）以下情况中，仅在先致力于潜在问题后使用VitaliStim：1）严重痴呆并不说话的患者；2）由于使用胃管而严重返流的患者；3）由于药物毒性吞咽障碍的患者；（2）不要直接在肿瘤或感染区域使用，VitalStim刺激会导致局部代谢率增加，加重病情；（3）带有心脏起搏器或其他植入电极的患者慎用VitalStim，电流可干扰其信号，导致功能紊乱；（4）不要在颈动脉窦使用电极。

3.3 本观察显示，早期使用吞咽功能治疗仪，结合药物，配合常规护理方法治疗脑梗死吞咽功能障碍患者，能促进患者早日康复，使病程大大缩短，同时能减少并发症的发生。尽早实施适当的康复治疗，能更有效地恢复患者的吞咽功能。

［1］ 尚可中，程英升.重视吞咽障碍问题［J］.世界华人消化杂志，2002，10（11）：1241－1242.

［2］ 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京：人民卫生出版社，2001：351.

［3］ 张银清，陈汉民，余锦刚，等.脑梗死伴吞咽障碍患者的康复训练［J］，中国临床康复，2003；19（7）：2754.

［4］ 韩蓉蓉.脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2000，15（2）：105－106.

［5］ 盛明贺，王晓玉.低频电脉冲改善脑血管病吞咽障碍［J］.中国冶金工业医学杂志，2005，22（5）：521.