单病种临床路径效果评价指标体系的初步构建

顾艳荭 单君 丁敏 强莹 徐秀群

（南通大学附属医院护理部，江苏南通226000）

临床路径（clinical pathway，CP）是由临床路径发展小组内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种治疗护理模式，按照CP表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式接受治疗护理，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的医疗护理服务质量［1］。评价临床路径绩效是否客观和准确，首先依赖于所选用的各项评价指标。因此，建立合理的指标体系是评价临床路径有效性研究的关键之一。德尔菲法是系统分析法在意见和价值领域内的一种有益延伸，为更加合理的制定决策方法开阔了思路，是广为应用的一种预测方法。笔者主要就构建临床路径评价指标体系做了初步探索，以期为医院相关管理部门进一步确立临床路径评价指标体系提供参考依据，实现临床路径评估的系统化和规范化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究主要由江苏省三所三级甲等医院的10名医疗界、护理界及管理界资深专家教授参与咨询。其中，最小年龄37岁，最大年龄56岁，平均年龄（46.6±5.29）岁；最短工作年限13年，最长工作年限35年，平均工作年限（25.1±6.454）年；教授或主任护师4人（40%），副教授或副主任护师6人（60%）。

1.2 方法 本研究在文献回顾、专家咨询的基础上，利用德尔菲法，采用两轮问卷寄送调查的方式，构建单病种临床路径评价指标体系。初步确立的指标重要性程度依据Likert 5分度量法分为5个等级，很重要（5分）、重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。考虑到每位专家对不同问题权威程度不同，需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为5个等级（不熟悉、不太熟悉、一般、较熟悉、很熟悉），熟悉程度系数分别是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判断依据按常规分为实践经验、理论分析、参考国内外资料、直觉四类，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同量化值［2］。

1.3 统计学方法 描述性分析采用构成比、率、均数及标准差表示，专家积极系数用问卷回收率表示，专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数表示，专家意见的协调程度用变异系数及专家协调系数表示。所有数据统计分析利用SPSS 17.0统计软件。

2 结果

2.1 专家积极系数 两轮调查分别发出调查表各10份，回收有效调查表分别各为10份，有效回收率为100%，说明专家积极系数较高。

2.2 专家的权威程度 专家的权威程度［2］通过专家对指标作出判断的依据和专家对指标熟悉程度来反映。本次调查专家对评价指标的权威程度为0.82。

2.3 专家意见集中程度 专家意见集中程度用重要性赋值均数表示，两轮调查各级指标的重要性赋值均数（表1）。

表1 评价指标重要性赋值均数和变异系数

2.4 专家意见的协调程度 各指标评价结果的变异系数说明专家对某一指标重要性的波动程度，变异系数越小，说明专家的协调程度越高，可见其变异程度较小。

2.5 单病种临床路径评价指标体系的初步建立根据重要性赋值均数和变异系数，结合专家意见对指标进行初步筛选，确立了临床路径评价指标体系，包括3个一级指标：经济结果、医疗服务治疗和临床结果；10个二级指标：经济结果（住院时间和住院费用）；医疗服务质量（患者满意度、医务人员满意度和诊疗合理性）；临床结果（死亡率、并发症发生率、再入院率、再手术率和治愈率）。

3 讨论

目前，国内外成功实施临床路径所带来的效益是明显的。主要表现在：减少资源浪费，降低医疗费用；提高医疗护理工作效率，降低平均住院日；提高医疗护理质量，减少医疗护理差错的发生；满足病人的知情权，增加病人的满意度。然而许多医院在推行临床护理路径的过程中也遇到了问题：一些医院临床路径设计标准不明确，导致实施困难；一些医院临床路径引进目的不清晰，导致实施效果不理想；缺少系统的方法论的指导，导致实施困难等。因此，在提倡“优质、高效、低耗”的医疗护理服务改革中，研究临床路径在我国医疗护理管理中的应用，构建临床路径设计与实施的方法体系，确立规范、统一的评价指标体系，为医院全面实施临床路径管理模式提供有效的、系统的指导工具，具有重要的现实意义。

此次调查研究结果表明，专家对该研究的配合程度较高，专家对调查指标的权威程度约为82%，说明调查结果具有较好的可信性。表1结果显示：专家对初步确立的指标体系均给予较高的分值，大多介于重要（4分）与非常重要（5分）之间。两轮调查的专家意见的变异差异较小，专家意见协调性好。

临床路径的设计通常针对常规的患者，但在临床实际工作中大多数患者的个体差异较大。临床路径更适用于治疗过程较为简单及易标准化的疾病。对于治疗过程较为复杂的疾病，临床路径的应用有相当的困难，要识别治疗及护理患者中存在的大量变异，则会增加医护人员的工作量，产生的成本效益反而会降低。本研究虽初步确立了单病种临床路径评价指标体系，但该体系比较笼统，可以作为评价某具体疾病临床路径有效性的参考标准，但研究者应根据各自研究特点进行制定。同时，专家的意见可能有所限制，指标体系在实践中是否可行，还需要进一步研究，有的指标还需进一步细化，从而为我国临床路径的广泛应用奠定基础。

［1］ 郎黎薇，葛啸天，杨希琴，等.颅内动脉瘤患者治疗中实施临床路径的效果分析［J］.中华护理杂志，2010，45（8）：684－686.

［2］ 曾光，李辉.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：250－270.