髋臼前柱骨折诊疗方法的研究现状及进展

张聪林 屈小鹏 刘志斌 叶 军

(延安大学附属医院骨一科，陕西延安市 716000)

随着交通道路、房产开发、开采业的快速发展及大量重量级机械工具的投用，交通事故、高处坠落、塌方及重量级机械工具事故等高强度创伤引发的髋臼骨折发生率日益增高。但在髋臼骨折中，前柱骨折比较少见，发生率为4%～5%，致使临床上许多医生对该类骨折的诊断概念和治疗手段模糊，效果不佳。以下浅谈髋臼前柱的解剖、诊断及治疗策略。

1 髋臼前柱解剖及髋臼归属分类的简介

髋骨是由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成，髋臼也是由以上三部分组成。根据髋臼二柱学说，将髋臼分为前、后2个骨柱构成，髂耻部分代表前柱，髂坐部分代表后柱。前柱的范围包括髂骨翼的前1/3、髋臼的前1/2以及耻骨支，后柱的范围包括坐骨大切迹后下方部分、髋臼后1/2以及坐骨支。根据髋臼前柱骨折的位置不同，暂分几个亚型:①髂耻隆起下方骨折，骨折线位于髂耻隆起下方，仅涉及到髋臼耻骨部分;②髂耻隆起上方骨折，骨折线位于髂耻隆起上方，仅涉及到髋臼髂骨部分;③髂耻隆起处骨折，骨折线穿过髂耻隆起处，涉及到髋臼髂、耻骨两部分;④特殊类型前柱骨折，主要用于伴有前柱以外的髋臼骨折，一般按Letourne分类，包括Ⅰ型和J型，Ⅰ型骨折不仅包括前柱骨折，而且涉及到髋臼后半部分的横型骨折;J型指前后柱都骨折。

2 诊断常用的影像方法

X线闭孔斜位片:髂耻线断裂，代表前柱骨折。CT二维平扫及三维重建可显示前柱区骨折。安志刚等［1］在实验中发现在X线闭孔斜位片上髂耻线未断裂，而在CT上发现前柱区骨折。王钢等［2］总结临床髋臼骨折手术失败的病例，指出伤后仅摄X线片而未行CT检查者，误、漏诊率为90%;同时行X线、CT及三维重建者，误诊率为8.3%。因此有效的影像检查能有效避免漏诊。尤其是CT三维重建，提供了X线平片、闭孔斜位及CT二维平扫所不能显示的完整、立体直观的图像，根据需要选择最有效的角度成像，能显示髋臼前柱骨折的移位方向和损伤程度，对髋臼前柱骨折作出立体的观察，克服了以往凭普通X线片和CT平扫进行空间想象诊断髋臼前柱骨折的困难。CT三维重建对骨盆及髋臼骨折的分类准确性较X线和二维CT高，可提高手术的准确性［3，4］。

3 髋臼前柱骨折的治疗方法

髋臼前柱骨折的治疗方法分为手术方法和非手术方法两大类，主要根据骨折情况、并发症及全身情况决定。

3.1 非手术方法适应证 主要针对骨折不移位、移位＜2～3 mm、骨折端及髋关节稳定者，以及伴有严重疾病而不能承受手术者，明显骨质疏松者，手术禁忌证如局部或全身感染等。保守治疗仅仅是防止骨折移位进一步增加，想通过保守治疗使原始骨折移位程度得到改善的想法是基本不现实的［5］，仅仅适用于非手术方法的适应证。

3.2 手术方法分为两类 ①传统的切开复位钢板内固定术;②正在发展的微创固定手术。

3.2.1 传统的切开复位钢板内固定术 手术指征:除了上述非手术指征以外的都可作为手术适应证。目前髋臼前柱骨折大多数采取经髂腹股沟入路手术治疗。该入路由Letournel倡导，术中沿切口切开腹肌、髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。辨别精索或圆韧带、髂外血管、淋巴管、髂腰肌、股神经及股外侧皮神经，并保护好这些组织、血管及神经。由于解剖关系较复杂，要求手术层次分明，根据骨折块移位方式分别在一个或几个间隙内操作，手术时间长，出血量多，因此一定要仔细评估患者的手术耐受程度，术前要充分纠正贫血并准备足够的血量［6］。

3.2.2 前柱骨折螺钉微创固定术 适应证为有手术指征患者，并伴有骨折端移位不明显或者移位＜2～3 mm、骨折端不稳定或潜在进一步移位者，骨折端移位已被复位者，排除前柱进钉路线中的骨头发育不良、偏小或者变异者。

做好术前准备，根据髋臼模块、尸体或者影像学模拟实验，在耻骨结节与髂耻隆起处之间选取一进钉点，在骨道内经过前柱骨折线确定进钉路线，确定进钉点与冠状面、矢状面、水平面的角度，选取合适的螺钉的直径及长度。患者取仰卧位，固定骨盆，防止移动。手术过程中，首先根据术前的数据，在离耻骨联合面及耻骨上支的距离确定进钉点，找到相应皮肤点，按髂腹股沟入路的路线仅在该点区切开小窗口，逐层剥离暴露骨头进钉点，其次依据术前测量与冠状面及矢状面形成的角度方向进针，导针在C臂X线机或计算机导航技术下进行实时监控缓慢进入，确保不穿出骨道外头，避免损伤周围组织，顺利通过骨折线，最后空心钉在导针引导下顺利固定。

祖罡等［6］利用C臂机透视下进行微创手术治疗，空心拉力螺钉固定可靠，术后3周下床活动，术后3个月复查示髋关节功能基本恢复正常。张伟中等［7］对该院8年来对髋臼前后柱骨折、横断骨折及部分前后柱粉碎性骨折采用拉力螺钉为主的内固定治疗17例，经平均2年3个月随访，效果满意，临床疗效优良率94%。王庆贤等［8，9］对髋臼横断骨折的不同内固定方式进行研究，结果亦指出弧形钢板内固定与拉力螺钉内固定的生物力学稳定性无显著性差异。前柱经皮螺钉固定术具有失血少、感染率低、软组织损伤轻和机体恢复快等优点，已经用于治疗无移位或轻度移位的髋臼骨折［10～12］。Mouh sine等［10］对21例平均年龄达81岁、骨折移位小于2 mm的髋臼骨折患者，采用透视下经皮螺钉固定，平均随访3.5年，17例疗效满意，无一例出现术中术后并发症。

4 展望

目前对于髋臼前柱骨折还没有一套固定的治疗模式，只能根据患者的病情，决定一个合理的治疗方案。选择原则是既要能充分显露骨折，以便解剖复位、坚强内固定，又要避免损伤神经、血管，尽可能少地剥离附着于骨盆的肌肉。要求操作时间短、失血少，避免或减少术中、术后并发症［13］。在经皮螺钉微创固定术及传统的切开复位钢板内固定术都可行的话，微创固定术具有更大的优势:手术并发症较传统切开术明显减少，甚至没有;手术时间及出血量减小，对患者的手术耐受程度要求减低，增加手术指数。经皮小切口手术可以把软组织损伤降到最低程度，软组织损伤轻，术后瘢痕小，减少了患者的痛苦;手术不打开关节囊腔对关节结构破坏少，感染机会小，有利于关节功能恢复［14，15］。虽然微创固定术还存在一些不足，比如针对移位明显、外在复位困难患者，计算机导航系统尚不完善，X线辐射，技术操作不成熟等问题。

随着科技快速发展，复位工具的不断改进，计算机导航系统的完善，X线剂量减小、防护装备更加完美，甚至被其他无辐射技术代替及医生对其技术操作的熟练，可降低患者的损伤，减少患者恢复的时间，提高生活质量，减少开支，在临床实践中有着广泛的应用前景。

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