胫骨平台骨折的手术治疗进展

覃盛明

(广西贵港市覃塘区人民医院外2科，贵港市 537121)

胫骨平台骨折约占所有骨折的1%，外侧平台骨折占55%～70%，内侧平台骨折占10%～23%，内外侧平台同时骨折10%～30%［1］。胫骨平台骨折在临床中是一种常见的骨折，为膝关节内骨折，目前多倾向于手术治疗。本文就胫骨平台骨折的手术治疗作一综述。

1 胫骨平台骨折概述

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，治疗不当常遗留骨折不愈合、创伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症［2］。骨折整复不良，关节面不平整，以及内外翻畸形导致负重轴线的改变，不仅可造成创伤性骨关节炎的发生，也常造成后期膝关节不稳定。关节稳定性愈差，后期发生骨关节炎愈迅速也更严重。胫骨平台骨折对膝关节功能和结构有很大的损伤，仅用石膏制动如2～3周，可造成不可接受的膝关节僵硬，对物理康复治疗疗效也不满意［3］。故有学者［4］认为随着外科技术及内固定材料的发展，积极的手术是治疗胫骨平台骨折的首选方法。治疗的目的及原则包括:使塌陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早活动关节，可预防或减少粘连发生［5］。胫骨平台骨折关节面的解剖复位、坚强的内固定和骨折复位后的塌陷缺损处植骨重建被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。显然各种非手术治疗较难以同时满足三要素，尤其 SchatzkerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型。因而，手术复位内固定、植骨是治疗的主要手段，尤其适用于有骨质疏松倾向患者。

2 手术治疗

2.1 内固定材料的选择 随着外科技术和内固定材料的发展，胫骨平台骨折的手术治疗在国内外已广泛开展，但骨折固定仍没有统一标准，内固定观念已从早期单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念，提倡在保持骨生命力的前提下，应用内固定降低骨折部位的活动性，而不必要绝对消除活动性。内固定材料从既往单纯的拉力螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖钢板发展到锁定钢板，以及当前的AO、BO微创内固定系统等，虽然解剖复位、植骨、T型或L型钢板、双钢板内固定基本满足了胫骨平台骨折复位满意的三要素，但手术创伤大，钢板下易发生骨缺血、坏死诱发骨质疏松。传统手术方法广泛暴露，双侧坚强钢板固定，但因术后感染及皮肤坏死的发生率较高而被淘汰［6］。随着内固定观念的改变，微创技术的发展，锁定钢板和AO、BO微创内固定系统应运而生。有生物力学研究显示，在整体结构强度及内侧似移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异。锁定钢板固定技术，能“给钢板上锁”，具有普通钢板和内支架两种功能［7］。由于骨质疏松内植物对骨的把持力明显减小，普通钢板和螺钉的固定常易失效，而锁定钢板的固定具有独特的优越性，它类同于外固定架，可视为可植入的外固定架，具有较好的成角稳定性和整体固定效果［8］。因而，T、L型支持钢板及髁解剖钢板等在临床使用上渐被锁定钢板所代替。锁定接骨板锁定钉取出困难的报道已很多，是锁定钢板特有的问题［9］。微创稳定系统(LISS钢板)的临床经验显示，即使对于复杂的胫骨平台骨折，其也有非常好的疗效。接骨板经皮插入，干骺端亦不需要植骨，通过其自攻自锁螺钉与接骨板组成稳定的把持力，为关节的早期功能锻炼提供了保障，也为胫骨平台骨折的治疗提供了新的选择方法［10］。AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)为胫骨近端骨折的治疗提供了良好选择，是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统，通过小切口以“内置的外固定支架”桥接骨折区［11～13］。LISS钢板的形状设计与股骨远端和胫骨近端解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省手术时间，适合于胫骨近端各种类型骨折的固定，即使骨质疏松，近膝关节钢板螺钉也不会松动，胫骨平台亦未发生塌陷，其良好疗效已经得到临床应用的证实［14～16］。尽管在治疗复杂的膝关节周围骨折时，LISS为我们提供了一种有效的方法，但是在使用过程中仍然出现一些与内置物自身设计和手术操作有关的并发症，如骨折对位不良、复位丢失、皮肤软组织刺激、医源性神经损伤和钢板螺钉“冷焊接现象(cold-welding)”［17］，对骨折明显移位常需要术前先牵引复位等术前准备。LISS充分体现了BO理论，具有创伤小、固定可靠、临床效果良好等优点，但同时也存在手术操作复杂、价格昂贵等缺点。另外，LISS钢板要求操作者技术熟练和了解其特性，并且目前昂贵的价格是制约LISS钢板广泛使用的重要因素［18］。为预防和减少并发症，目前推崇微创技术，如使用LISS钢板，但对复杂骨折单侧使用LISS是否能达到对侧粉碎胫骨台的稳定，仍需要研究。闭合复位外固定架疗法存在以下缺点:复位不满意、疗程长、术后关节僵硬;针道感染、松动以致固定失败，可能出现骨折不愈合以及畸形愈合，长期安装外固定支架可能给生活工作带来诸多不便，故不是首选治疗方法，但伴有严重软组织损伤和治疗较晚的开放性骨折仍是应用外固定支架的最好指征。

2.2 手术入路 手术入路随着微创技术的发展而改进，从传统广泛暴露到当前微创切口，内固定从开放置入到经皮小切口插入。复杂胫骨平台骨折的手术入路的选择一直存在争议，但如何做到既能满足暴露复位要求，又能兼顾避免过多破坏局部血供造成皮肤坏死和切口感染，影响骨折愈合，即微创手术入路是临床骨科医生努力的方向。李艳超等［19］回顾性研究复杂胫骨平台伴后髁骨折前正中切口联合后路小切口39肢，前正中切口联合后路微小切口42肢(其中男1例和女1例为双侧复杂胫骨平台伴后髁骨折)，结果两组在膝关节功能康复方面无明显差异，而后路微小切口有更小的皮肤坏死和切口感染率。李成等［20］应用后外或后内入路手术治疗胫骨平台后柱骨折10例，随访24～40周(平均33.5周)，10例全部痊愈，平均X线愈合时间16周，术后 24周美国外科特种医院(HSS)评分80～93分，平均84.5分，全部病例无切口感染及皮缘坏死，无螺钉松动、断裂以及内固定失效等并发症发生，认为该法具有手术野暴露清楚、准确解剖复位、内固定安置方便、临床疗效好、并发症少等优点。虽然联合微创小切口在骨折显露复位上有所改进，并取得较好的疗效，但双切口无疑较单切口加重软组织损伤，AO、BO微创内固定系统的出现给微创手术切口提供了可行性，经皮小切口插入钢板固定成为可能。李杰峰等［21］应用微创内固定系统接骨板治疗胫骨平台骨折19例，经皮小切口插入钢板，软组织损伤小，不需剥离骨膜，全部病例均获随访，时间为4～30个月，平均15个月，膝关节功能按Merchan评分标准优良率达84%。柯宝毅等［22］采用膝前外侧小切口入路、单一的微创稳定系统(LISS)内固定治疗27例高能量胫骨平台骨折，所有病例均获随访，时间9～18个月(平均14.1个月)，全组病例无感染，无延迟愈合及骨不连、断钉、断钢板等并发症发生，临床骨愈合时间平均12.7周。术后1年膝关节HSS评分平均82.1分(68～95分)，认为对高能量胫骨平台骨折采用微创稳定系统治疗安全、有效，可以获得良好的关节功能。

2.3 手术疗效 以上资料显示联合微创小切口复位内固定与微创切口结合微创内固定系统接骨板治疗胫骨平台骨折的疗效优良率均达84%以上。但在胫骨近端应用中，尤其是对于复杂的平台骨折，如合并干骺端骨折和严重软组织损伤的骨折，更适于选择LISS系统固定，其以最少的创伤提供了更稳妥的固定和微创技术。

2.4 关节面塌陷复位后遗留骨缺损的植骨 传统的方法多是取自体髂骨移植，但自体骨来源有限，手术取骨还给患者增加额外创伤和痛苦，延长手术时间，增加失血量及易发生残留供骨区并发症等［23］。注射型人工骨的出现给骨缺损的处理提供了新的选择。近年来，硫酸钙已广泛应用于良性肿瘤和骨创伤形成的骨缺损的填充治疗，并且取得了良好效果［24，25］。郭锐等［26］应用注射型人工骨结合支持钢板手术重建塌陷型 SchatzkerⅡ型及Ⅲ型胫骨平台骨折21例，全部病例获得随访，优良率达90.5%。认为应用注射型人工骨结合支持钢板手术重建塌陷型SchatzkerⅡ型、Ⅲ型胫骨平台骨折能有效避免复位后的再丢失，改善远期疗效，微创可注射型硫酸钙(calcium phosphate cement，CPC)人工骨作为骨移植替代材料，具有良好的临床应用前景。葛广勇等［27］在骨折解剖或接近解剖复位支撑内固定前提下应用注射型磷酸钙填塞植骨治疗塌陷型胫骨平台骨折20例，其中SchatzkerⅡ型17例、Ⅲ型3例，全部患者均获得6个月～2年(平均1.6年)的X光片和功能随访，骨折在6～12周后均获骨性愈合;CPC术后1年无明显吸收，术后1.5年有部分吸收，但CPC与周围骨组织接触良好，无骨溶解、外型模糊，根据Merchant标准评定，优良率达90%。认为注射型磷酸钙是目前较为理想的骨移植替代材料，具有良好的临床应用前景。使用注射型人工骨可以减少自体创伤，操作简便，植骨充分，利用胫骨平台骨折复位后稳定性的维持，可以早期恢复功能［28］。但是以上报告仅限SchatzkerⅡ型及Ⅲ型，应用于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的文献报告较少。所使用的注射型人工骨存在吸收缓慢、且渗入关节腔内易引起各种并发症的缺点。理想的骨移植替代物应该具备的条件:良好的生物相容性;局部形成微酸性生物环境;利于血管和成骨细胞长入;完全生物降解周期约8周;兼具骨生成性、骨传导性和骨诱导性［26］。

2.5 半月板、韧带损伤的修复及关节镜的应用 术中正确处理合并的韧带、半月板损伤，尽量使骨折达到良好复位，尤其是内侧平台的复位和支撑固定，是预防创伤性关节炎发生的关键［29］。周振宇等［30］认为切除半月板会加重平台软骨的退变。术中发现半月板损伤应尽可能修复、保留。近年来逐渐兴起应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，有研究表明关节镜可用在SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折的治疗。范宁等［31］在关节镜监视下配合C-臂透视下行小切口骨折复位，螺钉、钢板内固定，术中不切开关节囊，在镜下同时处理关节内合并损伤的胫骨平台骨折患者28例，术后随访6～18个月，平均10.6个月，所有骨折均在3～5个月内愈合，无感染和严重关节炎等并发症，按相关标准评定效果，优良率达89.28%。郝兴哲［32］报告关节镜辅助下胫骨平台骨折治疗42例，合并半月板损伤12例，合并交叉韧带损伤3例。术后随访1～3年，膝关节HSS临床功能评分优良率95.2%，认为关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折具有创伤小、复位好、恢复快等优点，符合目前微创要求，但不是所有病人均适合该手术方式。显然开放性骨折不适合应用关节镜，但总体而言关节镜的辅助应用于处理合并韧带、半月板损伤及复杂胫骨平台骨折的整体复位有着广阔的前景。

胫骨平台骨折治疗方法较多，但各种手术方式均有优缺点。非手术治疗适用于无移位SchatzkerⅠ型，但早期关节功能锻炼受限制;注射型人工骨有渗入关节腔内引起各种并发症的缺点，理想的骨移植替代物是未来亟待解决的课题;关节镜的辅助应用创伤小、复位好、恢复快;锁定钢板及LISS板适用于所有Schatzker分型，具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好等优点，符合生物学内固定理念。未来关节镜的辅助应用结合生物学内固定如锁定钢板及LISS板等是胫骨平台骨折内固定治疗的发展趋势。

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