“上消化道出血病人的护理”关键是出血量的估计

韩亚涛

（临夏州卫校，甘肃 临夏 731100）

“上消化道出血病人的护理”关键是出血量的估计

韩亚涛

（临夏州卫校，甘肃 临夏 731100）

上消化道；护理；出血量

目前，中等卫生职业学校护理专业使用的《内科护理》教材中，“上消化道出血病人的护理”一节对出血量估计内容阐述得比较简单，而在病情观察中最主要的就是估计出血量。上消化道出血病人主要表现为呕血和黑便，血性呕吐物与血便中分别混有胃内容物和粪便，同时还有部分血液潴留在胃肠道内。因此，笔者认为根据血容量减少导致周围循环的改变来估计上消化道出血量比观察呕血、便血量和次数更为准确。所以，教师在讲解此内容时，应对知识点作适当补充。

1 周围循环改变的观察

1.1 一般状况

若上消化道出血量在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环量在1h内即可得到改善，故无自觉症状。若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、口干等症状，表示急性失血在400ml以上；若出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安症状，表示出血量大，失血量至少在1 200 ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，还有气短、无尿症状，表示急性失血量已达2 000ml以上。

1.2 脉搏

脉搏的改变是判断失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的血供。如果失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效循环血容量，就可能进入休克状态。所以，当上消化道大量出血时，脉搏细数，每分钟增至100～120次以上，失血量估计为800～1 600ml；若脉搏扪不清时，估计失血量已达1 600ml以上。

有些上消化道出血病人平卧时脉搏、血压都接近正常，但处于坐位或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、出冷汗症状，表示失血量大。如果改变体位后无上述症状，中心静脉压又正常，则可以排除大出血。

1.3 血压

血压的变化是估计失血量的又一可靠指标。当急性失血达800ml以上时（占总血量的20%），收缩压正常或稍升高，脉压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变；当急性失血达800～1 600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至 9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小；当急性失血达1 600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）；当出血更严重时，血压可降至零。

部分上消化道出血严重的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克及非消化道内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）导致的休克。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

1.4 血象

可根据血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积指标估计失血程度。但在急性失血初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制作用，上述数值暂无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g/L以下，表示出血量大，在1 200 ml以上。

1.5 尿素氮

上消化道大出血后数小时尿素氮增高，1～2天达到高峰，3～4天降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，不仅尿素氮增高，血肌酐亦可同时增高。如果血肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮＞14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1 000ml以上。

2 判断是否继续出血

一般认为，每日出血量在5ml以上，大便颜色不变，但隐血试验为阳性；出血量在50～65ml出现黑便。但临床上不能单凭血红蛋白下降或大便柏油样来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白下降有一定过程。且出血1 000ml后，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周；出血2 000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血达2周。所以，病人有下列表现时，就应判定为继续出血。

（1）反复呕血，黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便；（2）胃管抽出物有较多新鲜血；（3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，缓解病情，或经迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降；（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；（5）肠鸣音活跃（该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃）。

如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安症状，脉搏及血压恢复正常并稳定，则认为出血已减少、减慢甚至停止。

综上所述，通过讲解如何观察周围循环的改变和判断是否继续出血，使护生能全面、准确地估计上消化道出血量，对理解和掌握本节课内容帮助很大；对于即将步入临床工作的护生而言，准确估计病人上消化道出血量，有助于做好病情观察和护理诊断，配合医生及时实施止血措施，解除病人痛苦，挽救病人生命。

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1671-1246（2011）05-0089-01