血液灌流－透析救治重症河豚鱼中毒的临床护理

王菊廷 钟雪清

(广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000)

在国内因进食河豚鱼引起中毒者屡见报道，死亡率达到13.5%～30%［1］。我院2008年5月至今收治20例急性河豚鱼中毒重症患者，在常规内科治疗的基础上，给予血液灌流－透析(HP-HD)进行抢救治疗，配合积极有效的护理措施，效果良好。现将救治及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共20例，其中男19例，女1例;年龄8～72岁，平均54.6岁。均有明确进食河豚鱼病史，进食后最快15min、最迟6h出现临床症状:19例有休克症状、昏迷，18例烦躁不安、少尿、瞳孔放大、恶心、呕吐、肝肾功能损害，17例电解质紊乱、白细胞升高;20例患者均于出现临床症状后24h内入院，均为重症患者。

1.2 设备与方法 采用费森尤斯4008-B型或日本TR321型透析机;透析器采用费森尤斯一次性FX60高通量透析器，灌流器采用珠海丽珠公司生产的HA230或HA330;透析液为碳酸氢盐。20例患者行催吐、洗胃，入院后1h内即给予HP-HD治疗。临时建立动静脉血液净化通路;全身肝素化，首次20～30mg，每小时追加4～6mg;血流量150～200ml/min，透析液流量500ml/min;行HP-HD治疗2h后撤掉灌流器，继续行HD治疗2h，每次超滤脱水0～500mL。

1.3 治疗效果判断［2］将治疗效果分为治愈、好转、无效3级。治愈:患者清醒、生命体征正常、肝肾功能正常、电解质正常;好转:患者清醒、生命体征正常、肝肾功能正常、电解质任一项异常;无效:患者昏迷、生命体征不稳定、肝肾功能损害、电解质紊乱。

1.4 结果 19例治愈，1例死亡，治愈患者无后遗症，治愈率达95%，平均住院日6.4d。

2 护 理

2.1 建立静脉通道 患者病情危重，应快速有效建立2条以上静脉通道，确保输液及透析通畅。绝大多数患者处于休克状态，外周浅静脉穿刺成功率极低，为确保快速建立静脉通道，本组20例均选择肘正中静脉及股静脉穿刺，选择18#～20#静脉穿刺针，全部一次穿刺成功。贴上敷贴，每天消毒后更换敷贴1次。

2.2 保持呼吸道通畅 快速配合建立人工气道，维持有效呼吸。本组20例中全部行气管插管，呼吸机辅助呼吸，使用时间最长为98h，最短为46h，2例自主呼吸恢复后由于痰较多且黏稠改气管切开，按气管切开常规护理。

2.3 先胃 终止毒物吸收，促进已吸收的毒素排出。河豚毒素在碱性条件下易降解为喹唑啉化合物，予碱性溶易洗胃，每次洗胃量约300～500mL，直至洗出胃液清晰;随后予50%的葡萄糖胃管注入，快速补液，应用利尿剂加快毒素的排出。本组20例均能顺利给予洗胃。

2.4 血液灌流串联透析护理 保证血管通路的畅通;充足的血流是决定HP/HD流量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危险［3］。随时观察HP/HD治疗透析器、灌流器情况，如灌流器、透析器血液颜色加深，体外循环管道阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快，提示有凝血的危险。HP/HD治疗时，为防止凝血应加大抗凝剂的用量。本组3例患者出现凝血的现象，经及时适当追加肝素及用生理盐水冲洗灌流器、透析器和血路，同时停止超滤，顺利完成治疗。加上树脂吸附使血小板减少，出现不同程度的出血倾向，主要表现为穿刺部位渗血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析结束时针眼按压时间要长。同时，有出血倾向者，应用同等剂量的鱼精蛋白对抗。应密切观察血压的变化，因HP/HD联合治疗时，体外循环的血量较多，易出现血压不同程度的下降，在不影响病情的情况下，可保留一些预充液进入体循环，血流量应从50～80ml/min开始，观察脉搏和心律，在10min内提高到100ml/min，血压稳定后达到150～200ml/min。中途如有血压下降，可减慢血泵流量，停止超滤、输血、补液，必要时加升压药。本组19例顺利完成血液灌流串联透析，1例重度休克患者经抢救无效死亡。

2.5 气道护理 气管插管者应经常检查气管内导管上的标记，以便于观察导管是否移位，听诊肺部以确定两边肺的入气量;每次改变体位时，用手固定患者导管，防止脱落。气囊压力保持在18mmHg(25cmH2O)以下，每天至少应检查气囊压力1次，以防止气管内壁受压坏死。人工气道的湿化，临床上应避免长时间、大剂量注入药液，以免影响血氧饱和度下降。武淑萍等［4］以输液泵控制24h内不间断，均匀地向人工气道内滴入湿化液，应用原理与微量泵相同。本组20例患者全部应用微量泵持续湿化气道，方法是将用0.9%氯化钠注射液50mL加糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等配置的湿化液，接上微量泵，速度为5～10ml/h，痰液黏稠时可调至15ml/h左右。有学者［5］主张痰少且稀者速度可为4～8ml/h，痰稠多者速度可为8～20ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。正确掌握吸痰的技巧能有效地保持呼吸道通畅，预防和控制呼吸道和肺实质的感染。吸痰时送吸引管插入深度以愈远或愈深愈好;每次重新插入吸引管前，应用盐水将吸管冲洗，去除残留的分泌物，如被分泌物堵塞应及时更换;吸痰时应先用吸气管再吸口、鼻内分泌物，减少肺部感染的机会;每次吸痰时间为10～15s，如遇血氧饱和度下降，应立即停止操作，并施行手动式通气，以帮助患者维持足够的氧气及通气;对建立人工气道鼻饲患者，护理不当易导致胃液反流及误吸，患者采取平卧位是引起误吸的最危险因素，因此病情许可者尽量抬高床头20～30度，并适当地抬高或充填颈部，防止颈后部腾空所造成的不适。

2.6 做好基础护理，防止并发症发生患者昏迷期间，可用生理盐水纱布遮盖双眼，防止角膜干燥;加强口腔护理，防止口腔炎;卧气垫床，每2h翻身拍背1次，防褥疮、坠积性肺炎，用约束带束缚病人四肢，并予以床栏防护，防止病人从昏迷至清醒期间躁动、不适、无意识拔除气管导管，确保患者的安全。

2.7 心理护理 患者神志转清后，常出现焦虑、恐惧、烦躁，此时应针对患者情绪、耐心解释，减轻其顾虑，使其积极接受治疗及护理。

2.8 加强健康知识宣教，杜绝类似情况发生 河豚鱼1～5月份在生殖系统发育时含毒最多，并且河豚毒素比剧毒的氰化钠高1000倍，其致死量约等于7μg/kg体重。因此病人意识恢复后，即向病人讲述由于河豚鱼中毒所付出的肉体痛苦及经济上的代价，甚至丢掉生命的巨大风险，同时通过病人及家属告诫亲朋好友及周边的群众不要食用河豚鱼，通过发放宣教手册及媒体向社会呼吁，自觉不食用河豚鱼，否则会带来不必要的痛苦甚至危及生命。

3 讨 论

河豚鱼毒素成分主要为河豚毒素(TTX)，是一种钠通道的强烈阻滞剂，为非蛋白性的神经毒素，毒性强烈，有报道剂量0.5mg可致死。主要以鱼的卵巢、肝脏含量最多，毒性稳定，经炒煮、盐腌、日晒等均不能使其破坏。鱼的肌肉一般无毒，但受内脏、血液污染可致食入中毒，如不积极救治，则可导致死亡。本组20例患者在催吐、洗胃等内科治疗的基础上，及时行HP-HD积极抢救治疗，结果19例治愈，1例死亡。考虑保障救治效果与以下因素有关:①内科治疗是基础;②HP-HD治疗是关键。HP的作用机制是血液灌流器(多为活性炭或合成树脂)，具有广谱、强效吸附作用，对中、大分子毒素、药物等有较强的吸附能力，主要用于抢救各种类型的急性毒物中毒和药物中毒等，但不能纠正水、电解质、酸碱失衡及清除尿素等。而HD以清除水、电解质、尿素等小分子物质为主。两者联合的HP-HD治疗可以取长补短，较为彻底地清除血液中毒素，被誉为当前最佳血液净化方案。树脂灌流器对脂溶性物质清除较好［6］，血液灌流是治疗河豚鱼中毒的有效方法［7］，但国内尚未见有应用于河豚鱼中毒抢救治疗及护理的报道。我们采用HP-HD治疗急性河豚鱼中毒，配合积极有效的护理措施，取得了良好的效果，抢救成功率95%。可见HP-HD是治疗急性河豚鱼中毒安全、有效的方法，抢救成功率高，疗效确切，值得在临床上推广应用。

［1］金培刚，张法明.浙江省1983～1994年河豚鱼中毒发病情况及防治对策［J］.浙江省预防医学，1997，9(1):5.

［2］黄卫华.血液灌流－透析串联治疗急性河豚鱼中毒的临床观察［J］.现代保健:医学创新研究，2008，5(10):50－51.

［3］王 辉，邵玉萍，王艳玲，等.对患者实施血液灌流过程中应注意的几个问题［J］.中国血流净化，2004，3(2):113－114.

［4］武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少病人人工气道并发症的作用［J］.中华护理杂志，2003，38(3):193－195.

［5］缪 争.气管切开病人适时吸痰的临床体会［J］.实用护理杂志，200，17(2):37.

［6］龚德华.急性中毒的血液净化治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，3(14):282.

［7］林 红.河豚鱼中毒的急救护理［J］.中国临床医药杂志，2003，90:8885－8886.