腹腔镜下输卵管吻合术27例临床分析

莫 璐 吕晓晖 林 秀 石明华 檀大羡

(广西区人口和计划生育研究中心，南宁市 530021)

自2005年1月至2007年1月我中心对27例因“继发性不孕、输卵管梗阻”的患者行腹腔镜检查术，并在术中实施腹腔镜下输卵管吻合术27例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2007年1月我中心收治继发性不孕症、输卵管梗阻患者27例，年龄25～39岁，平均31.7岁;其中有22例曾患异位妊娠，经保守或手术治疗;1例患卵巢囊肿，经手术治疗;25例有人工流产史。

1.2 术前准备 术前全面体检，有严重心、肝、肾疾病患者不予施术;常规妇科检查及B超证实子宫及附件无肿瘤、无急性炎症，性激素6项检查均在正常范围。男方进行常规体检及精液检查正常;手术时间在月经干净后是3～7 d进行。

1.3 手术方法

1.3.1 手术为硬膜外麻加静脉复合麻醉下进行。患者取膀胱截石位，完成CO2气腹后，在脐下缘放置直径5 mm trocar置镜，在麦氏点放置5 mm trocar供器械进出。

1.3.2 探查盆腔粘连情况，子宫、输卵管、卵巢是否与周围组织粘连，粘连分离后是否可见到基本正常的伞组织，观察输卵管的长度，判断吻合术后输卵管长度是否≥5 cm［1］，吻合后输卵管长度对术后妊娠率至关重要。从宫腔注入美兰液使输卵管近端膨胀染色，显示梗阻部位。在梗阻部位横向分离剪开浆膜层。暴露输卵管两侧盲端，在尽可能保留输卵管长度的情况下切除瘢痕组织，经宫腔注美兰液见近端有蓝色液体流出，提示近端是通畅的，用6-0可吸收线行端端吻合，吻合6点及12点，在6点和12点之间视管腔大小缝合1～2针不等，缝合时穿过黏膜及肌层，既便于操作，也易保证管腔对合良好［2］;从宫腔内注入美兰液，可见伞部有蓝色液体流出，提示输卵管吻合口通畅;用4-0可吸收线横向缝合浆膜3～4针覆盖创面。术后彻底冲洗盆腔，给予预防粘连的用药。

1.4 术后处理 术前子宫内膜厚度≤8 mm者术后第3天行输卵管通液术，而术前子宫内膜厚度＞8 mm者术后不行输卵管通液术;术后给予抗生素预防感染，嘱受术者麻醉恢复后尽早做翻身活动，以避免盆腔再次粘连。阴道流血干净2 d后用中药红藤汤灌肠治疗2个疗程，术后1个月回院行通液1次。

2 结果

2.1 手术情况 27例患者均有盆腔粘连，分离粘连后可见正常的输卵管伞部组织的输卵管27条，由于均为不孕症患者，22例有异位妊娠史，盆腔均有不同程度的粘连;其中27条输卵管中峡-峡部吻合3条占11.1%，峡部-壶腹部吻合2例占7.4%，壶腹部-壶腹部吻合22条占81.4%，术中通畅率均为100%。27例手术均顺利在腹腔镜下完成，手术时间100～150 min，出血量约为5～20 mL，无并发症发生。

2.2 妊娠结局 27例患者无1例失访，宫内妊娠率:峡部－峡部吻合妊娠率为0;峡部－壶腹部吻合妊娠率为0;壶腹部－壶腹部吻合宫内妊娠12例，宫内妊娠率为44.4%;异位妊娠1例，异位妊娠率为2.7%。

3 讨论

腹腔镜是诊断及治疗不孕症的首选方法之一，在腹腔镜检查及治疗中我们常常碰到输卵管伞部条件好而输卵管梗阻的患者，在腹腔镜下进行输卵管吻合术是治疗输卵管梗阻的最佳选择。腹腔镜下吻合输卵管要求手术者有一定的腹腔镜手术技巧，操作要熟练。

1993年Reich等报道了22例腹腔镜下输卵管吻合术，宫内妊娠率为35.7%［3］;之后各地都有腹腔镜下吻合输卵管的报告，大多数为输卵管结扎术后的复通术，宫内妊娠率在50%～80%不等。本组病例均为不孕患者，部分有异位妊娠史及手术史，盆腔均有不同程度的粘连，宫内妊娠率为44.4%，手术效果满意。在手术中的注意要点如下。

3.1 选择输卵管条件好，伞部组织基本存在，输卵管无僵硬、增粗等，输卵管吻合长度≥5 cm，吻合后输卵管长度对术后妊娠率影响很大，输卵管吻合后＜5 cm，术后妊娠率较低(28.57%)［4］;手术中尽量保留健康的输卵管组织，以达到吻合后输卵管的长度≥5 cm。

3.2 手术中尽量不使用电凝，以防止因电凝造成的局部缺血而干扰腹腔内纤溶平衡导致粘连的形成［5］;过多的电凝也可导致组织瘢痕化，吻合口再次梗阻;若两端的吻合口大小不一致时，将小口端剪成斜面，尽量使吻合口两端大小接近。在缝合浆膜时横向缝合，避免了术后的浆膜瘢痕形成挛缩造成的输卵管狭窄。

3.3 由于本组病例均为不孕症患者，术中都有不同程度的盆腔粘连，输卵管内外的结构有不同程度的破坏，术后我们使用了红藤汤活血化瘀、通络、清热解毒等恢复输卵管生理功能［6］。

3.4 一般认为，输卵管峡部肌层丰厚，管腔内黏膜较少，纤毛细胞明显少于壶腹部，参与的生殖活动显然也比壶腹部少［7］，此处吻合一旦成功，妊娠率相对较高。相比之下，壶腹部因其在生殖过程中所起的特殊作用，一旦损伤可能修复的时间要长，甚至难以完全修复，故此处吻合的通畅率虽高但妊娠率相对较低［8］。本组病例峡部－峡部、峡部－壶腹部吻合妊娠率为0，壶腹部 －壶腹部吻合妊娠44.4%。主要原因为峡部管腔细小，腹腔镜下吻合峡部输卵管准确性没有开腹显微镜下吻合细致，在吻合时针距等难以精确掌握，也可能与本组病例较少不能说明输卵管吻合部位与妊娠的关系有关。不同吻合部位的临床妊娠率有待于以后进一步探讨。

［1］史常旭主编.现代妇产科手术与技巧［M］.北京:人民军医出版社，2004:523.

［2］冯 冲，刘素萍.绝育术后的显微外科复通术［J］.实用妇产科杂志，1997，3(6):290 －292.

［3］Reich H，Mcglynn F，Parente C，et al.Laparoscopic tubal anastomosis［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1993，1(1):16 －19.

［4］王 娟，谢丹尼，何科峰，等.输卵管复通术后795例妊娠情况分析［J］.中国计划生育学杂志，2010，172(1):52 －54.

［5］张明扬，李国光，蔡鸿德，等编著.不孕症及生殖内分泌学［M］.第2版.台北:合记图书出版社，2003:291－292.

［6］张奇文主编.胎产病症［M］.北京:人民卫生出版社，1992:198.

［7］王淑贞主编.妇产科理论与实践［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，1991:60－62.

［8］关 菁，沈 浣，韩红敬，等.腹腔镜输卵管吻合术:附32例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2007，8(4):252 －255.