食管癌淋巴结清除范围的研究进展

兰碧洋 综述 叶海洪 审校

(广西民族医院胸心外科，南宁市 530001)

淋巴结转移是影响食管癌预后的重要因素之一，但是手术是否应该包括扩大的淋巴结切除学术界意见较不统一。国外学者在20世纪80年代开始对食管癌患者进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，其目的是全面切除那些已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。Akiyama等［1］报道对食管癌施行三野淋巴结清扫术，其5年生存率对Ⅲ期病例为56%，二野清除为27%。然而也有学者认为，食管癌从较早期开始就已经有淋巴结转移，应该看成是全身系统性疾病过程，过多的淋巴结清扫并无益处，随机对照研究结果并未显示对食管癌的5年生存率有显著的提高，反而三野清扫手术时间长、喉返神经损伤及术后并发症多，手术危险性增加。Orringer报道636例食管癌患者采取经食管裂孔无淋巴结清扫的食管切除术，其疗效可与广泛的切除相比［2］。在食管癌的外科治疗方面，淋巴结的清扫范围和效果存在争议，甚至观点是截然相反的。现就食管淋巴回流与食管癌淋巴结转移的相关研究做一综述。

1 食管淋巴回流的解剖学特点

食管壁内有二个毛细淋巴网:黏膜网和肌网。黏膜网与上方的咽黏膜淋巴网相延续并深部延伸至黏膜下层。食管和胃黏膜丛之间是否相交通尚存有争议。黏膜网和肌网形成相应的淋巴干，进而于食管表面形成淋巴丛，再汇入食管旁相应的淋巴结。这些食管淋巴结称为第一站淋巴结［3］。黏膜网在穿过肌层之前，循黏膜下层上、下移行一定距离。同样，在食管周围的淋巴丛内，淋巴液在注入淋巴结之前，也可纵向上、下移行一定距离。一般情况下，发自胸段食管上1/2的淋巴管，有一部分可达颈部;而发自下1/2的淋巴管，有一部分终止于腹腔动脉干区。淋巴液经过第一站淋巴结之后，颈部的淋巴主要汇入颈深淋巴结，在颈部分别注入胸导管和右淋巴管;也有一部分经过咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结间接注入颈深淋巴结;有少数还可注入锁骨下淋巴结。在胸部气管分叉水平以上，食管旁淋巴结引流到气管旁淋巴结，再引流到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注入颈深淋巴结;气管分叉水平以下的淋巴下行注入胸主动脉旁淋巴结和(或)气管支气管淋巴结;肺下静脉以下的食管淋巴多数沿着食管壁的淋巴引流管至贲门部，然后沿着胃小弯向胃左动脉旁和腹腔动脉旁等处引流，再经腹腔淋巴管汇入胸导管［4］。

2 食管癌淋巴结转移特点

由于食管黏膜层、黏膜下层和外膜内的淋巴毛细管交汇成网，同时淋巴液有向颈部、腹部引流的途径，一旦肿瘤细胞穿透基底层，潜在的转移就可能存在了。对因食管癌致死的病人尸检时发现70%有淋巴结转移。食管癌淋巴转移途径与淋巴引流方向有关，涉及颈部、胸部、腹部共多区域多组淋巴结，肿瘤的位置在一定程度上影响到淋巴结转移的部位。目前认为食管癌淋巴结转移有区域性、连续性、双向性和跳跃性四大特点。上段食管癌淋巴结有向上转移，下段食管癌向下转移，而中段食管癌则双向转移的趋势［5］。食管壁纵行淋巴管的数量是横行的6倍，所以食管癌较早就有颈、腹部淋巴结转移，甚至多于胸内转移。肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤长度和大体病理类型也是食管癌淋巴转移的影响因素。如果肿瘤细胞栓子阻塞，则形成逆行转移。Mastusbara等［6］认为，食管癌一旦浸透基底膜就成为了系统性全身性疾病。

3 影响食管癌淋巴结转移的病理因素

3.1 肿瘤长度 食管癌病灶长度是我国临床分期的一个标准，但国内外对食管癌病灶长度与淋巴结转移关系还存在异议。传统观点认为肿瘤长度与淋巴结转移之间有着密切关系，病变越长淋巴结转移率越高。戎铁华等［7］认为食管癌病灶长度是影响淋巴结转移的重要因素，当肿瘤长度＞7cm以后，淋巴结转移率大大增加。盛李明等［8］报道食管癌长度＜3cm者淋巴结转移率转低，长度＞3cm以上者转移率明显增高。王旭广等［9］研究117例胸段食管癌淋巴结转移情况，认为不同大体病理类型和不同肿瘤长度的食管癌患者间淋巴结转移差别无统计学意义。庞作良等［4］报道在食管病变长度相同的条件下进行比较，以排除浸润深度的影响，结果肿瘤长度不影响淋巴结转移。目前有部分学者认为食管肿瘤淋巴结转移率并不随肿瘤长度的增加而增加，究其原因可能与肿瘤的生长方式有关，有一部分食管癌倾向于沿平面生长，另一部分起初倾向于向管壁内浸润生长，肿瘤组织细胞自身的某些因素和机体不同的免疫状态造成这两种不同的生长方式。肿瘤长度与淋巴结转移的关系存在着截然不同的观点，进而可能影响到临床分期，因此它们之间的确切关系有待进一步研究。

3.2 肿瘤浸润深度 淋巴结转移部分地与肿瘤浸润深度有关，但也不是绝对的。Rice等［10］认为肿瘤浸润到黏膜下层，区域淋巴结转移度就明显增加。国内王旭广等［9］认为浸润深度越深，淋巴结转移率越高，117例食管癌患者中，T1、T2、T3和T4患者淋巴结转移率分别为3.66%、9.40%、54.76%和68.75%。冯庆来等［11］研究了140例胸段食管癌患者的肿瘤侵犯深度与淋巴结转移的关系，结果TisT1组与T2、T3、T4各组比较有统计学差别，T2、T3、T4之间无差别。认为食管黏膜下层是癌细胞转移的分界线，当肿瘤穿破黏膜下层后就极易造成淋巴转移。

3.3 肿瘤分化程度 肿瘤细胞的分化程度作为反映肿瘤内在的生物学行为的指标之一，直接影响着淋巴结的转移情况和患者预后。Siewert等［12］分析认为肿瘤细胞分化程度是食管癌淋巴结转移的一个独立影响因素，细胞分化程度越低，淋巴转移率越高。王旭广等［9］认为不同的肿瘤分化程度对淋巴结转移率有明显的影响，其报道食管鳞癌分化Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级的患者淋巴结转移率分别为9.38%、21.16%和32.87%。

4 淋巴结清扫范围的探讨

4.1 颈、胸、腹三野淋巴结清扫术 三野淋巴结清扫是20世纪80年代由日本学者首先开展并极力倡导的。日本学者认为，根据食管癌淋巴结较早转移的这一特殊性，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面切除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。多组研究均证实［12，13］，颈部淋巴结转移高达1/3，淋巴结平均转移率69%，且与肿瘤浸润深度有关，5年生存率淋巴结转移阳性者为33%，淋巴结转移阴性者为88%，与左侧开胸相比，总体5年生存率提高了10%～20%，平均5年生存率达51%，局部复发率为9.7%。在颈淋巴结转移中，较常见于双侧喉返神经旁淋巴结的转移，颈淋巴结清扫的重点应放在这个区域。理论上食管癌完整切除加三野淋巴结清扫是治疗食管癌和预防局部复发转为理想的手术方式，但是，由于三野淋巴结清扫的手术范围扩大，手术并发症多，所以有的学者提出应有选择性地施行三野淋巴结清扫术，对于术前检查没有发现颈部淋巴结肿大的患者可选择不行三野清扫;若术前检查发现颈部有可疑肿大转移淋巴结者则行三野淋巴结清扫［13］。胸上段食管癌以颈部淋巴结转移为主，胸中段食管癌可双向淋巴结转移，因此胸中段应行三野淋巴结清扫。

4.2 胸、腹部二野淋巴结清除术 近年来，国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，部分单位用右胸后外侧切口和腹中切口行较完整的二野淋巴结清扫，总体5年生存率达50%左右［13］。王旭广等［9］认为颈段淋巴结转移率低，各胸段食管癌仍以隆突下、癌旁、胃周淋巴结转移为主，行胸腹二野淋巴结的清扫已达到手术根治。冯庆来等［11］认为胸下段食管癌主要以纵隔、腹部淋巴结转移为主，对于胸下段食管癌行胸腹二野淋巴结清扫即可。与三野淋巴结清扫相比，胸腹二野淋巴结清扫具有手术创伤小，手术并发症发生率低，生活质量好的优点。

4.3 胸腔镜食管癌切除及淋巴结清扫术 胸腔镜行食管癌切除术是否能达到根治手术的要求是制约胸腔镜食管癌手术的一个重要因素，也是争议较多的问题之一。Collard等［14］在上世纪九十年代初就认为胸腔镜食管癌切除术可以切除所有淋巴结，甚至包括后纵隔软组织、奇静脉和胸导管，其手术野显露及淋巴结切除率优于开胸手术。朱成楚等［15］报道胸腔镜下食管癌切除后5年生存率为47.2%，在淋巴结清除率及清扫范围和预后方面，均可与常规开胸媲美。胸腔镜下能提供良好的手术视野，能充分显露整个胸腔的结构，可清晰地暴露纵隔淋巴结，使淋巴结清扫与常规开胸手术同样安全。但是胸腔镜食管切除术中对左侧喉返神经的辨认和沿喉返神经分布的淋巴结清扫仍然是较困难。有文献报道，将胸腔镜食管癌切除与纵隔镜技术相结合，可以更容易和更安全地清扫沿左侧喉返神经分布的淋巴结［16］。

5 存在的问题和展望

综上所述，近年来的食管癌淋巴结转移途径和淋巴结清扫范围的研究已取很大进步，二野或三野淋巴结清除术后5年生存率有了明显提高。但是在食管癌外科治疗方面仍存在一些未解决的问题:如术前淋巴结转移的评估和如何选择合适的外科治疗方式。食管癌患者术前一定要行食管镜、胸部和上腹部加强CT或MRI、EUS、颈部超声等检查，做到分期准确。目前，前哨淋巴结显像示踪技术正在影响着食管癌的治疗方案。国内外已有数家医疗单位应用淋巴结放射免疫成像(radioimmuno-imaging，RII)技术，术前用胃镜在食管黏膜下注射同位素单克隆抗体标记胶体溶液，对食管癌的转移淋巴结进行显像定位，使食管癌的临床分期更为准确，术后分析结果表明，转移淋巴结放射性活度增高现象与淋巴结病理结果保持一致，转移淋巴结显像结果与病理结果也基本吻合。

影响进展期食管癌的治疗效果的因素很多，三野淋巴结清扫术只是其中之一，应根据患者的病情和医院的技术水平来制定个体化的治疗方案。尽管各项术式的优劣至今尚无定论，但肿瘤外科的基本原则应该得到足够的重视，即:最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留正常组织和功能。胸腔镜下食管癌切除及淋巴结清除术已取得可喜的效果，如果将RII淋巴结成像定位技术与胸腔镜技术结合应用，则使同期准确彻底清扫双侧胸腔内转移淋巴结成为可能，以达到最低限度地影响患者的心、肺功能而又最大限度地切除肿瘤及转移淋巴结的目的，使食管癌的外科治疗效果得到进一步提高，术后并发症及死亡率降低，术后生存质量得以改善。

外科医师应该熟悉各类术式的操作，强调术中肿瘤无接触分离技术，同时应该深刻理解不同病期、不同类型的食管癌的生物行为有明显差异，患者的身体状况各不相同，因此，不可能获得一个简单的、统一的适用于全部食管癌淋巴结清除的手术方式。应该重视食管癌的淋巴结清除，尤其是较早期的有潜在淋巴结转移可能的食管癌，更应尽可能清除其区域淋巴结，为这一类患者有获得长期生存的机会。

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