内镜窄带成像技术诊断胃良恶性溃疡的临床研究▲

贾安平

(广西柳州市柳铁中心医院消化科，柳州市 545000)

内镜窄带成像技术(narrow-band imaging，NBI)是指利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红、绿、蓝三色光谱中的宽带光波，仅留下窄带光波诊断消化道各种疾病，结合放大内镜可以更清楚地观察黏膜微血管形态和腺管开口等微细结构，有助于判断病变性质。现将NBI诊断胃良恶性溃疡的研究综述如下。

1 早期胃癌诊断的困境

胃溃疡和胃癌是消化科常见病，在胃镜下鉴别胃良恶性溃疡常常很困难。而胃癌是常见的恶性肿瘤之一，全球每年新增90万胃癌患者，同时每年有70万人死于胃癌。在美国，2007年胃癌新发病例预计为21 260例，死亡人数预计为11 210例［1］。而我国是胃癌的高发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。占恶性肿瘤死亡率的第一位［2～4］，严重危害着人们的生命和健康。早期发现病变是提高胃癌治疗效果的重要手段之一。多年来，胃溃疡的良恶性鉴别一直在困扰着内科医师，虽然胃部检查手段不断增多，如螺旋CT、上消化道造影、超声检查等。胃镜检查，目前公认胃镜检查是鉴别良恶性溃疡最直接、最准确的方法。但普通胃镜下如何诊断溃疡早期癌变仍是一大难题。目前有多种新技术用于诊断胃早期癌和癌前病变，包括色素内镜、共聚焦内镜、窄带成像、超声内镜、细胞学内镜等。而NBI于2001年由Sano首次用于消化道系统疾病的诊断［5］，作为一种新兴技术，NBI在胃良恶性病变诊断方面的价值正逐步被越来越多的临床报道所证实。

2 NBI的工作原理

传统的电子内镜使用疝灯作为照明光，将“可见光”分解为红、绿、蓝的光线，CCD影像处理中心将之协同处理、图像重建，最终显示器显示出图像。在NBI系统中通过滤光器将红、绿、蓝三色光谱中的宽带光波进行过滤，仅留下415、540和600面上nm波长的蓝、绿、红色窄带光波。波长415 nm的光波，波长较短，穿透力较浅，对黏膜表面的表浅血管显示较好，使表浅血管在NBI内镜下呈褐色;600 nm的光波，穿透力最强，可深达黏膜下层，对黏膜下层的集合血管显示好，内镜下黏膜下小血管呈绿色;540 nm的光波穿透力较强，穿透能力介于上述两种光波之间，能较好地显示中间层的血管。NBI就是利用这一原理，即不同波长的反射、折射，吸收和散射的程度不同，随着光波波长的增加，光波对细胞的穿透能力不断增加。因此，NBI内镜既可采用窄谱光作为照明光进行成像，又可利用常规可见光源作为照明光进行成像，因而对黏膜和血管的图像显像较清楚，对不同病变有不同的黏膜及血管图像，故对病变的诊断比较准确。

3 NBI对胃良恶性溃疡的诊断

目前，胃癌的治疗方法很多，外科手术仍是目前治疗胃癌的最主要方法。随着内镜技术的不断发展，以及人们对早期胃癌认识的日益深化，通过胃镜可将癌组织完全消灭而不需作胃切除，可以极大地改善生活质量，延长生存期，因此提高早期胃癌的内镜诊断率越来越重要，如何在内镜下鉴别良恶性溃疡一直是内镜医生追求的目标。NBI对胃良恶性溃疡的诊断主要通过对胃小凹和黏膜微血管的观察来鉴别。

3.1 胃小凹分类对胃良恶性溃疡的诊断意义 胃黏膜表面遍布不规则的点状或线状的细小凹陷，叫胃小凹。它是腺体的开口，当胃黏膜发生改变时，胃小凹最先出现形态改变，且这种改变只有通过放大内镜才能观察到。目前胃小凹分型尚未统一。常用的是 Kudo［6］分型，Ⅰ型:圆形;Ⅱ型:短小棒状或星芒状;Ⅲ型:管状或类圆形，可相互连接成树枝状;Ⅳ型:斑块状、脑回状或沟回状;Ⅴ型:绒毛状，排列不规则，大小不均或无结构。高孝忠和范洪波等［7，8］。参考Sakaki分型［9］将胃小凹分为6型，Ⅰ型:圆点形;Ⅱ型:细条状;Ⅲ型:脑回状;Ⅳ型:卵圆状、鳞片状或网格状，斑块状或沟回状;Ⅴ1型:指状或绒毛状;Ⅴ2型:可见冠状淡蓝色表现;Ⅵ型:形态异常，明显减少，分布错乱。卢雪峰等［10］用放大内镜观察158例胃溃疡患者的胃小凹，将胃小凹形态分为5种类型，A型:圆点状;B型:线状;C型:稀疏而粗大的线状小凹;D型:斑块状;E型:绒毛状。良性溃疡患者胃小凹形态规则，而恶性溃疡患者胃小凹形态不规则、大小不一;良性溃疡患者胃小凹基本形态以D型、C型为主，而恶性溃疡患者胃小凹基本形态主要表现为E型。严山等［11］用染色放大内镜对81例胃溃疡病变患者进行观察，发现81例病变中63例为良性溃疡，其胃小凹多呈C型及D型改变，浅而小的胃溃疡周边胃小凹多呈C型，而较大较深的溃疡周围胃小凹多呈D型改变，少数胃窦溃疡周围小凹呈E型改变;而18例恶性溃疡患者中其周围小凹有特征样改变，呈 F型者占100%(18/18);重叠 E型占16.7%(3/18)。李楠等［12］对67例胃溃疡患者进行观察，发现55例良性溃疡中，胃小凹呈C型者23例，D型者28例，E型者4例，恶性溃疡全部呈F型为11例。王强等［13］报道186例胃溃疡患者用NBI观察胃小凹，将胃小凹分为A、B、C、D、E、F六型，相当于高孝忠的Ⅰ～Ⅵ型，亦发现良性溃疡患者胃小凹形态规则，186例良性溃疡中149例(85.63%)为D型，23例(13.22%)为 C 型，2例(1.15%)为 E 型;胃小凹基本形态以D型、C型为主，良性溃疡胃小凹表现为多种类型，可能与溃疡不同时期及炎症的轻重有关;而恶性溃疡患者胃小凹形态不规则，大小不一;其基本形态全部为F型(100%，12/12)。因此，我们可以根据胃小凹的形态鉴别溃疡的良恶性。

3.2 黏膜微血管变化对胃良恶性溃疡的诊断意义 NBI

结合放大内镜可以更清楚地显示黏膜血管，可以提高对微血管模式的分类，将有助于早期胃癌的诊断。Nakayoshi等［14］通过对165例早期胃癌的NBI图像分析，显示早期胃癌的微血管模式分为3组，A:正常的微血管网;B:螺旋状血管;C:不能分类的血管。同时还发现NBI内镜对螺旋状血管的观察效果最好。卢雪峰等［10］对158例溃疡患者黏膜微血管形态进行观察，发现良性溃疡患者溃疡边缘中23.7%(22/93)未见黏膜微血管，69.9%(65/93)患者可见规则的微血管网;恶性溃疡边缘中80%(52/65)的患者可见不规则的微血管，29.2(19/65)的患者溃疡边缘可见粗大新生血管形成，其中10例患者同时可见迂曲变形的微血管。良恶性溃疡微血管表现差异有显著性。结论为大多数良性溃疡患者胃小凹可见正常毛细血管网，未见黏膜微血管患者多见于溃疡活动期;恶性溃疡患者溃疡边缘胃小凹多见真毛细血管网消失，出现毛细血管的迂曲、不规则、可出现粗大的新生血管。王强等［13］应用NBI技术观察186例溃疡，其中良性溃疡边缘98例可见规则的血管网，76例未见黏膜微血管，而91.67%的恶性溃疡边缘可见不规则的血管。付金栋等［15］对92例胃溃疡患者进行观察，发现良性溃疡有56例，未见黏膜微血管13例，可见规则的微血管38例，微血管迂曲不规则5例;恶性溃疡36例，未见黏膜微血管1例，可见规则微血管2例，微血管迂曲不规则30例，可见粗大新生血管10例;良恶性溃疡微血管表现差异有统计学意义。

良性溃疡在愈合过程中随着胃黏膜上皮的修复和腺体的重建，黏膜毛细血管网随之出现，而恶性溃疡在肿瘤无限异常增殖过程中需要大量血管生成来维持自身的异常生长，因而出现黏膜微血管不规则，如迂曲、扩展以及粗大的肿瘤血管形成等。因此有人认为，胃癌的特征表现是胃微细结构的紊乱、消失，微血管迂曲、变形、扩张以及肿瘤血管形成等［16，17］。

4 小结

以上研究表明，NBI是一种新开发的诊断工具，可以在NBI放大内镜下观察胃小凹分型及微血管结构的同时，可更好地提高活检的准确性，提供即时可靠的组织学诊断，因而可提高对胃癌及癌前病变诊断的准确率，对于早期胃癌的发现具有重要意义。同时也可以较好地判断病变的范围及发布，可以为外科手术治疗方案提供帮助。NBI将在胃溃疡的良恶性鉴别方面发挥重要的作用，但目前尚缺乏标准化的共识，尚需多中心、大样本的深入观察研究。

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