关节置换术后下肢深静脉血栓形成及预防的研究进展

莫景木

(广西壮族自治区骨伤医院，南宁市 530012)

下肢深静脉血栓形成(deep vouns thrombosis，DVT)是骨科大手术后常见的并发症，是血液在深静脉内不正常地凝结的结果，可导致静脉回流障碍，进而引起下肢静脉型坏疽、肺栓塞甚至死亡。这个潜在的致残或致命性的疾病已被公认为术后严重的并发症［1，2］，常发生在高龄患者术后及康复的过程中。关节置换术在我国开展迅速，年手术量逐年增长，手术可造成血管壁内皮损伤、静脉血流停滞、血液高凝状态，这些与静脉血栓形成有密切关系的因素在围手术期均可能存在，如不采取任何有效的预防措施，将有很高的DVT发生率。据第七届美国胸科医师协会(ACCP)报道，骨科全髋关节置换中DVT总发生率约为42% ～57%，近端DVT发生率为18% ～36%，致命性肺血栓栓塞症发生率为0.1% ～2.0%;在全膝关节置换中DVT总发生率约为41% ～85%，近端DV T发生率为5% ～22%，致命性肺血栓栓塞症发生率为0.1% ～1.7%。由于绝大多数深静脉血栓形成尤其是微血栓形成临床上无明显症状，难以被临床医师所发现，没有及早加以防治。因此，对高危患者的风险因素加以识别并提供可靠的预防性治疗，减少术后深静脉血栓形成造成的严重危害，已成为全球医务界的共识。国内外近年来对下肢深静脉血栓形成及预防方面陆续有报道，现将关节置换术后下肢深静脉血栓形成及预防研究进展综述如下。

1 DVT形成的原因

Virchow提出三联征［3］，为血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态导致了凝血通路的紊乱而造成了DVT的形成。

1.1 静脉血流淤滞 髋、膝关节严重病损，需行人工关节置换的患者多属老年人，术前多因患髋膝疾病已明显减少下肢活动甚至长期卧床，加之由于心肺及静脉瓣膜功能减退或器质性疾病，使胸腔负压减少，心输出量减少，以上因素均使下肢血流处于相对回流减慢处于缓滞状态;加上患者在受伤及接受人工关节置换术时，还会因制动、麻醉等医源性因素，使肢体处于被动体位，使血流减速，还有因关节置换时，术中需要把肢体过度旋转，使用止血带，使其局部血液滞流。以上诸多因素均使血液中细胞滞留于血管壁，从而导致深静脉血栓形成［4］。

1.2 血液高凝状态 血液组成成分改变以及血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。引起血液成分改变使血液凝固性增高因素很多，对髋膝关节置换患者来说，一方面与手术有关，手术应激可使血小板增高，黏附性增强;手术造成的失血、脱水导致血液浓缩，血细胞相对增多;另一方面与患者自身因素及合并的疾病状态有关，如高龄、肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态而诱发DVT［5～7］。

1.3 静脉内膜损伤 正常血管内皮细胞具有抗凝和促凝两方面的作用。血管内膜是血小板凝集的生理屏障，内膜的损伤可以释放凝血因子Ⅲ及其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白并和其他以红细胞为主的各种血细胞共同形成凝血块，导致血栓形成。所以当血管壁内膜损伤时，内皮细胞的功能由抗凝变成促凝。在髋、膝关节置换术中除引起邻近血管的直接损伤外，血管的间接损伤常起主要作用，其主要由术中粗暴搬腿、牵拉、骨水泥的热效应、继发感染及血肿压迫等引起。

2 DVT形成的诊断

2.1 症状和体征 临床上约50% ～80%的DVT可无临床表现，血栓形成后，血栓远侧静脉回流受阻，使小静脉淤血缺氧，渗透性增加，压力升高。表现为低热、患肢肿胀、发硬、疼痛、活动后加重，下肢浅表静脉曲张，心率加快;血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色、皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，影响生活及工作，甚至导致下肢静脉坏疽、肺栓塞致死。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征(直腿伸踝试验)和Neuhofs征(压迫腓肠肌试验)阳性。

2.2 辅助检查 目前主要的检查的方法有:①静脉造影检查这一直被认为是诊断 DVT的“金标准”［8，9］，上行性静脉造影是人工关节置换术后高危人群中检查无症状和非闭塞性静脉血栓的最可靠和敏感的方法，但有可能发生过敏反应和造影剂引起的血栓以及穿刺部位的不适;②螺旋CT静脉造影(CTV)属非创伤性检查，是近年出现的新的DVT检查方法，CTV能够明确病变性质、范围和程度，其操作方便，病人无痛苦，分辨率高;③彩色多普勒超声检查:是无创诊断技术，其操作方便，病人无痛苦，通过观察静脉管腔、血流图像以及血流方向进行分析诊断，对下肢静脉血栓有高敏感性和特异性［10，11］，而且安全、简便、快速，无禁忌证和副作用，可以反复检查，应为筛查的首选手段，是目前最理想的诊断DVT的方法;④放射性核素血管扫描(RDV)检查:利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。

3 DVT的预防性治疗

早期重视预防是防止下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的关键，目前的预防方法通常包括基础预防、机械及药物预防。

3.1 基本预防措施 术后抬高患肢促进静脉回流，使下肢高于心脏水平面;加强膝、踝关节的主动和被动活动及股四头肌等长收缩运动，鼓励患者尽早进行功能锻炼，促进静脉回流，减轻血液淤滞;逐日延长活动时间及增加活动幅度。沈慧勇等［12］观察全髋关节置换术后早期主动规律的锻炼可有效地预防深静脉血栓形成，指导患者于术后早期(2～5 h)开始进行主动规律锻炼，行跖趾关节伸屈，术后1～2 d双侧踝关节运动，术后3～7 d股四头肌等长收缩运动，术后8～14 d在以上的基础上根据个人情况适当加大运动量，对患者不使用任何抗凝药，术后12 d经彩超检查发现81例(92髋)行全髋关节置换患者，仅有4例发生DVT，发生率为4.94%。

3.2 机械预防治疗 目前比较流行的足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防，以及下肢关节功能康复器(CPM)促进下肢血液循环，均能降低术后下肢DVT发生率。其中利用间断充气加压装置(intermittent pneumatic compression，IPC)预防 DVT 的发生较为理想［13］，充气加压装置能增加静脉血流速度175% ～366%，临床应用最为普遍，利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成是目前用来防止DVT发生的主要方法之一。用充气加压泵周期性加压设备可显著提高静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滞;预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。高凤等［13］将512例需要卧床时间超过1周以上的患者分为观察组与对照组，每组256例，观察组应用气压治疗仪，每天1次，治疗时间每次20分钟，每15天为一个疗程，对照组嘱家属手工按摩病人双下肢及活动足关节等常规护理方法，结果两组治疗效果差异有统计学意义(P＜0.01)。环抱捏挤按摩法按摩挤压患侧下肢，模拟下肢肌肉泵促进静脉血液回心的原理，每隔 2～3 h按摩 1次，每次按摩10～30 min，持续时间约半月左右。阴彦林等［14］临床共实施操作30例，无1例发生DVT，该方法具有操作简单、易学有效、成本较低、随时可展开治疗等优点，建议所有患者术后回病房即开始由护理人员行患侧下肢的环抱捏挤按摩。

3.3 药物预防治疗 骨科大手术后DVT的发生率很高，但没有得到足够的重视，很多医生对术前预防性用药认识不足，总认为抗栓药会增加术中术后出血，增加病人的费用，却没有考虑大手术后发生深静脉血栓所带来的高额费用，而且可能造成严重的后果。

3.3.1 骨科大手术后DVT的药物预防 目前药物预防通常有下列三种方法［15］(选其中之一)，①低分子肝素:低分子肝素能促进t-PA的释放，发挥纤溶作用;能与血管内皮细胞结合，保护内皮细胞，可显著降低术后DVT发生率，术前12 h或术后12～24 h(硬膜外腔导管拔除后2～4 h)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，李宝锋等［16］、陈东峰等［17］报告表明应用低分子肝素能明显减少骨科大手术后DVT的发生率。②维生素K拮抗剂:术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，目前临床最常用的产品是华法林，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值(International normalized ratio，INR)在2.0 ～2.5，勿超过3.0。上述任选一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10 d。③戊聚糖钠:戊聚糖钠是第一个纯化学合成的抗栓药物，是第一个Ⅹa因子选择性抑制药物，该药国内尚未上市，用法是2.5 mg，术后6～8 h开始应用，最主要的副作用是严重出血。决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，须根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。除上述三种常用药外，现有新药利伐沙班，可直接拮抗游离和结合的Xa因子;而肝素则需要有抗凝血酶Ⅲ才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Ⅹa因子无效。研究表明利伐沙班与依诺肝素相比，在全髋和全膝关节置换后，利伐沙班是较经济且更加有效。作为Ⅹa因子直接抑制剂，小分子口服药物利伐沙班具有明显的药代动力学及药效动力学改变，目前正在临床试验阶段，试验结果显示，利伐沙班的主要疗效发生率与标准治疗相似，其危险并不增加。利伐沙班治疗剂量为每日1次10 mg，有望能够取代传统抗凝药物。因抗凝药物有出血、频繁监测等原因致使临床使用受限，利伐沙班与常用药物及食物间的相互作用很小，无需调整剂量和监测凝血功能，可在任何年龄、性别、体重的患者中以固定剂量使用，对预防髋膝人工关节术后DVT的发生有很好的发展前景［18，19］。

3.3.2 中药预防 国内文献显示多种中药对预防人工关节术后DVT的形成有良好的效果且安全性好，其中徐生根等［20］用中药加减复方对17例骨科大手术患者进行药物预防干预，并与不用药预防组对照;梅汉尧等［21］在60例全髋置换术前3 d至术后10 d每天静脉滴注丹参注射液20 mL，用药期间每周监测2次血常规、凝血功能等，并与不用药预防组对照;饶耀剑等［22］为了观察黄芪注射液对全髋置换术血液流变学指标影响及对下肢静脉血栓的预防作用，将96例全髋关节置换术患者随机分为两组，治疗组用黄芪注射液，对照组采用同等剂量生理盐水，对其疗效进行了临床对照观察，均发现两组血栓形成情况比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。现代药理研究证明［23，24］，当归有较强的抗凝血和抗血栓作用，当归多糖及其硫酸酯可显著延长凝血时间，缩短出血时间，显著延长凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间，其抗凝血作用主要是影响内源性凝血系统;川芎能减低血小板表面活性，抑制血小板的聚集，可预防血栓形成;桃仁和红花均能抑制血小板聚集和增加纤溶，有抗凝和较弱的溶血作用，对血流阻滞血行障碍有改善作用。

3.4 联合预防措施 低分子肝素能显著降低DVT的发生率，但却增加出血的危险，机械措施预防DVT可获得与应用低分子肝素同样的疗效但并发症却较少。因此，药物预防和机械预防的联合使用为国内外推荐使用。陈东峰等［17］发现，术前使用低分子肝素且在麻醉前使用间歇充气加压装置的预防效果并不比术后使用低分子肝素且麻醉前使用间歇充气加压装置的预防效果好，并且前者增加了患者围手术期出血量。安欣［25］采用低分子肝素钠+足底和小腿静脉泵，并行早期活动和功能锻炼等综合措施预防下肢DVT的发生，24例中仅1例术后发生血栓，认为术后预防DVT的发生，提高临床医师的认识是关键。

4 展望

随着关节置换手术技术提高，手术时间缩短，以及临床医师的重视，人工关节置换术后DVT发生率已有所降低。从众多的文献报道可以看出，DVT作为常见病、多发病已经引起人们的高度重视。如何早期进行DVT普及性的预防性治疗，在源头上防止DVT的发生或者极度地减少DVT的发生，已成为一个重要的问题。随着细胞生物学和分子生物学的发展，外科技术的提高及相关学科的崛起，能够进一步的认识和掌握骨科大手术后DVT的发病机制、流行病学、诊断、预防及合理应用药物治疗，为临床治疗提供指导，并寻找循证医学证据，将是今后研究的方向。

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