腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的防治

张景山 郑 永

(云南省普洱市第一人民医院肝胆外科，普洱市 665000)

自1987年法国Phillipe Mouret医生首次实施人体腹腔镜胆囊切除术(LC)成功，到1990年腹腔镜外科技术广泛应用以来，LC较开腹胆囊切除术有创伤小、住院时间短等优越性，已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”。但一个不容忽视的问题是，LC引起的严重并发症－胆管损伤。损伤后的处理方法和手术时机恰当与否，直接关系到预后，是非常棘手的问题［1］，已经引起人们的高度重视。本文通过总结我院肝胆外科2008年9月至2010年9月期间LC术致胆管损伤3例患者的临床资料，探讨LC中胆管损伤的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例LC术致胆管损伤的患者中，男1例，女2例。年龄38～49岁，平均43.5岁。肝总管撕裂伤1例，胆总管横断2例。

1.2 原因及处理方法 肝总管损伤1例，其原因为手术中在分离胆囊三角时，用电刀钝性分离胆囊管周围的脂肪组织中用力不当，致使肝总管撕裂伤。当时采用3-0丝线在肝总管撕裂处缝合一针，当天晚上患者出现腹痛症状。行B超检查提示腹腔中等量积液，行腹腔穿刺抽出胆汁样液体。立即剖腹探查，术中发现肝总管撕裂处胆汁漏，在撕裂处放置18号T型管一根，缝合两针，关腹。2例胆总管损伤原因是在没有辨清肝总管、胆总管与胆囊管三管关系时，误把胆总管当作胆囊管切断，2例在术中即时发现，行胆总管端端吻合术，放置T管引流。

2 结果

本组3例患者中，肝总管损伤1例，3个月拔T管，恢复良好，无黄疸，无胆管感染等征象发生;胆总管损伤2例，6个月拔T管，术后随访2年，均未出现胆管感染或胆管狭窄症状等征象。本组患者因处理及时正确，均未留有后遗症。

3 讨论

3.1 LC术致胆管损伤的原因 (1)解剖变异:Calot三角区个体差异较大，腹腔镜医师对此要有充分的认识，谨慎地对待每例手术。常见的易导致胆道损伤的情况如下［2］:①胆囊管太短:当胆囊管太短时，易将胆总管误认为是胆囊管而误伤，致胆总管横断伤。本组就有1例。②迷走胆管的存在:假如迷走胆管开口于胆囊，如果术中未能发现，或术后电凝痂脱落，就可发生胆漏。(2)病理因素:急性炎症或长期慢性炎症导致的胆囊三角区严重粘连甚至Mirizzi综合征，使术中“三管”辨认不清，易将胆总管误为胆囊管而钳夹剪断，而强行分离胆囊与胆管形成的致密粘连，可导致胆管损伤。(3)技术因素:经验不足，人员不固定，在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成胆道损伤。这就是所谓的“学习曲线”。有资料表明LC中胆道损伤发生在前13例高达2.2%［3］。本组中有1例胆道损伤是由初学者造成。因此，初学者进行腔镜的专门训练是必需的。手术量和手术医生的相对稳定是降低胆道损伤发生率的保证。

3.2 胆管损伤类型和特点 LC术中胆管损伤类型:①胆总管肝总管横断;②左右肝胆管横断并部分肝总管缺损;③肝总管部分横断及撕裂;④电凝损伤肝总管;⑤钛夹夹闭右肝管;⑥右侧副肝管及迷走胆管损伤。LC术中胆管损伤的特点:①损伤发生率高;②损伤发生较为隐蔽，术中不易发现，以致处理不及时，影响预后疗效;③如损伤程度重，治疗比较困难;④热力效应可造成延迟性胆漏及胆管狭窄，以致临床诊断及治疗困难;⑤损伤多发生在腹腔镜开展的早期。

3.3 如何避免胆管损伤的发生 ①进行严格的腹腔镜技术培训，微创外科手术与常规外科手术遵循同样的手术原则，但在实际工作中，两者的技术上的差别显而易见。只有先通过模拟教学或动物试验，反复实践才能掌握腹腔镜技术。其次，积极参加腹腔镜会议，学习吸取他人经验教训，提高自己的水平。在开展LC初期，手术医生应由固定的医师配合操作完成手术。②胆囊三角处理是LC手术关键步骤。一般应遵循胆囊外科学原则，明确“三管一壶一孔”解剖关系，顺行将胆囊切除。但术中不要盲目追求“三管一壶”的显露，若强行显露将会增加副损伤机会［4］。若胆囊三角解剖不清者，不能确切辨认三管关系，可逆行切除胆囊或大部分切除胆囊［5］。③在腹腔镜胆囊切除术中，如果遇到特殊情况，例如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重粘连等，手术实施者必须果断中转开腹手术，以避免引起胆道损伤。

3.4 处理胆管损伤的基本原则 修复损伤、恢复通畅、有效引流、预防并发症［6］是处理胆管损伤的基本原则。腔镜技术性原因致胆管损伤，部分可经保守治疗治愈［7］，如需二次手术，有能力时耐心处理，没有能力和条件的，要请专家处理或果断地向上级医院转诊。LC胆管损伤不仅给患者的心理、生活和工作带来巨大的影响，如果处理不当，还会给患者带来灾难性后果，甚至付出生命的代价［8］。所以胆道外科医生在思想上要高度重视，不要盲目追求微创和速度，要防患于未然。

［1］黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题［J］.中华普通外科杂志，2001，16(6):371 －373.

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［3］罗建强.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及预防措施［J］.广西医学，1996，18(4):492.

［4］杨爱国，聂 凯，邹耀祥，等.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防措施［J］.中国普通外科杂志，2006，3(15):341 －342.

［5］陈彦波，吴 唯.腹腔镜胆囊大部分切除术临床应用探讨［J］.中国普通外科杂志，2007，16(2):195 －196.

［6］刘永雄.医源性胆管损伤的再思考、再认识［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11(3):145 －147.

［7］何仕青，赵 强，李铮宇，等.21例腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸的原因及处理［J］.微创医学，2006，3(4):257.

［8］高志清，付由池，刘正才.医源性胆管损伤的严重后果［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(12):793 －795.