急诊介入动脉栓塞在产后出血中的应用

苏江

(柳州医学高等专科学校第一附属医院放射科，柳州市 545002)

产后出血是指产妇在胎儿娩出后24 h内失血量达500 mL以上，是分娩期常见严重并发症，也是产妇死亡的主要原因［1］。传统上此类病例若经保守治疗无效，为挽救生命往往采取双侧髂内动脉结扎或(次)全子宫切除术。前者手术难度大，技术要求高，据报道成功率仅42%［2］。后者虽然可达到止血目的，但是以器官的丧失为代价，并由此引起一系列生理、心理的变化，影响患者的生活质量［3］。随着介入动脉栓塞术在治疗急诊大出血中的技术日渐成熟，近年来已成功用于产后出血患者的抢救［4］，减少了患者致残风险，提高了患者生命质量及家庭稳定，减少了医患之间纠纷发生。本文收集我院2007年1月至2010年12月期间行急诊介入动脉栓塞治疗产后出血患者32例临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者初产妇21例(12例剖宫产，9例自然分娩)，经产妇11例(4例剖宫产，7例自然分娩)。年龄21～38岁，平均27岁。出血量700～3 000 mL，平均1 500 mL。其中宫缩乏力性出血19例，软产道裂伤9例(其中宫颈裂伤2例，阴道裂伤7例)，胎盘因素性出血4例(其中胎盘残留3例，胎盘植入1例)。

1.2 介入治疗方法 对患者在抗休克治疗的同时，采用Seldinger技术经一侧股动脉穿刺，常规放置5-F导管鞘，在数字减影血管造影术(DSA)监视下将5-F专用子宫动脉导管置入对侧髂总动脉，行造影了解出血部位及出血动脉分支。根据造影结果选择子宫动脉或髂内动脉前干行栓塞治疗。栓塞剂使用1～2 mm大小的明胶海绵颗粒(同时注入抗生素)。栓塞完毕后将导管退至髂总动脉再次造影，证实靶血管栓塞成功后，将导管成袢后进入同侧髂总动脉，同法行动脉造影及栓塞。

2 结果

32例患者均一次介入栓塞成功，其中24例行子宫动脉栓塞术，8例行髂内动脉栓塞术。手术用时40～80 min，平均(55±5)min，术后5～20 min阴道流血停止。术后26例患者出现不同程度臀部或子宫疼痛，18例患者出现37.5℃～38.8℃低热，16例出现下肢乏力麻木。经对症处理，上述症状均在3～7 d内缓解消失。随访患者最长48个月，最短4个月，未再出现异常出血，均有月经来潮。

3 讨论

3.1 产后出血介入治疗的理论基础 女性生殖器官主要由双侧髂内动脉及卵巢动脉参与供血，而髂内动脉为终末支，这为产后出血介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖基础。产后出血介入治疗就是通过插管到髂内动脉，造影显示出血部位后，将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血流，并在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成血栓，达到栓塞出血动脉的目的。同时由于子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从另一方面控制出血。

3.2 产后出血介入治疗的术式和栓塞剂的选择 产后出血的介入治疗有两种术式可供选择。一为经皮双侧髂内动脉栓塞术(IIAE);二为经皮双侧子宫动脉栓塞术(UAE)。两者均属经导管动脉栓塞术(TAE)的范畴。笔者认为，产后出血患者病情多数危重，抢救生命第一位，此时首选IIAE，不必强调超选择性插管，当导管进入髂内动脉，避开臀上动脉即可进行栓塞。如果患者一般情况较好，同时术者插管技术相对熟练，可选用UAE，超选择至出血动脉如子宫动脉行栓塞治疗，以减少并发症的发生［5］。本组病例行IIAE 8例，UAE 24例，效果均满意。

目前动脉栓塞材料主要有明胶海绵颗粒及聚乙烯醇(PVA)颗粒。因PVA为永久性栓塞材料，如颗粒大小及用量选择不当，可出现脏器坏死及异位栓塞，国外文献已有报道。明胶海绵颗粒为中短期栓塞剂，比较安全，它具有以下优点:①明胶海绵栓塞剂是无毒、无抗原性的蛋白类物质，其海绵框架可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积，并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。②新鲜明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂，14～19 d吸收。子宫动脉复通后可保全子宫的功能，且最大限度地避免栓塞后并发症的发生。③新鲜明胶海绵只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得少量血供，不至于出现盆腔器官坏死。本组所有病例均使用明胶海绵颗粒，栓塞效果良好。

3.3 并发症的处理及注意事项 TAE治疗产后出血的并发症较少，常见的主要有子宫、臀部的疼痛、中等程度的发热及下肢乏力、麻木等［6］。本组26例出现子宫、臀部疼痛，18例出现发热，16例出现下肢乏力麻木。一般不需特殊处理，对症处理即可。其他并发症，如动脉内膜损伤、动脉痉挛、误栓塞等，只要操作熟练，一般少见。但是TAE治疗产后出血也不是没有风险的，有以下几点必须注意:①因产后出血为急危重症，在抢救时必须争分夺秒。术者须具有丰富的插管经验和娴熟的技能，方能在股动脉搏动极弱的情况下准确的穿刺，短时间内将导管送入髂内动脉或子宫动脉，完成栓塞术。②产后出血由于出血量多，产后虚弱，机体抵抗力低下，极易导致致病菌的入侵。因此术中在导管插管到位后，推注广谱抗生素是必需的。③科室内组建一支具有快速反应能力的介入团队，有一套完整的应急预案和操作规程，能有条不紊地开展抢救工作，在最短时间内完成手术，将术中危险降到最低限度。

总之，动脉栓塞术的治疗产后出血效果好，手术时间短，恢复快，创伤小，止血迅速而彻底，可重复，不良反应小，保留生殖功能，易被育龄妇女接受，值得大力推广应用［7］。

［1］ 全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果发现［J］.中华妇产科杂志，1999，34(11):645.

［2］ Hsin-hung W，Yeh GP.Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique［J］.Obstet Gynecol，2005，105(5):1176－1178.

［3］ Marcovic I，Rosenzweig BA，Brill AI，et al.Cervical pregnancy:case reports and a current literature review［J］.Obstet Gynecol Surg，1994，49(1):49－55.

［4］ 程志刚，刘应军，吴 伟，等.介入治疗在急诊大出血中的应用［J］.微创医学，2007，2(6):602.

［5］ 陈春林.介入治疗在产后出血中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):78.

［6］ 陈春林，刘 萍，马 奔，等.对重度产后出血介入治疗安全性的评估［J］.中华围产医学杂志，2002，5(3):186.

［7］ 覃红梅，吴先荣，刘家朋.髂内动脉栓塞术治疗难治性产后大出血40例临床分析［J］.广西医学，2009，31(1):138－139.