肝移植技术在现代肝脏外科中的作用

朱志军

肝脏外科的发展迄今已有100余年的历史，1888年德国外科医生Langenbuch成功实施了肝左叶切除手术，这标志着肝脏外科的开始。Hogarth Pringle于1906年首先提出了经典的肝蒂阻断法（又称Pringle法），这一方法简单易行，可有效减少肝脏切除过程中的出血，迄今仍广泛应用。1954年，Couinaud提出了比较准确而且实用的Couinaud肝脏分段法，其将肝脏按功能解剖分为8段，这一方法至今仍在临床实践中广泛应用，对肝脏外科的进展具有里程碑式的意义。我国的肝脏外科起始于1958年，夏穗生、裘法祖等外科专家首先报道了部分肝切除术，之后吴孟超院士对肝切除外科技术做了改进，降低了手术死亡率。1963年，美国匹兹堡大学的Starzl等[1]主持完成了人类首例临床原位肝移植术，经过40余年的发展，肝移植技术取得了巨大的进步，现已经成为各种终末期肝病和急性肝功能衰竭最有效的治疗手段。肝移植的出现对肝脏外科的影响广泛而深远。

在首例原位肝移植实施17年后，法国的Bismuth教授成功实施了首例减体积肝移植手术，这一技术使得小儿肝移植的效果得到显著改善。1988年，德国的Pichlmayr教授[2]对1个肝脏进行分割，成功移植给2位受者，完成了世界上首例劈离式肝移植手术。劈离式肝移植手术在一定程度上缓解了供体短缺的压力。有报道称劈离式肝移植手术可使供肝数量增加15%~28%[3]，并且取得了与全肝移植相似的效果。澳大利亚的Strong教授[4]于1989年成功完成了首例活体肝移植，规则性肝切除技术成为活体供肝的重要技术基础。由于供体短缺，活体肝移植在全世界范围尤其是亚洲地区迅速发展，最初活体肝移植主要针对儿童，以后逐渐发展为成人。

伴随肝脏解剖学和肝脏外科技术的发展，以及现代计算机与信息技术在医学领域的应用，肝移植技术也取得了长足的进步，辅助性异位肝移植、辅助性原位部分肝移植、“多米诺”肝移植、单肝段肝移植、多器官联合移植等复杂肝移植技术在临床上相继开展，随着肝移植疗效的不断提高，肝移植技术现已成为肝脏外科的重要组成部分。从肝移植及肝脏外科的发展历史来看，肝切除和肝移植的发展相互伴随，是一个统一体的两个部分[5]。肝脏移植技术的进步有赖于肝脏外科技术的成熟，同时肝移植技术的发展对肝脏外科也具有巨大的推动作用，主要表现在以下3个方面。

1 肝移植改变肝脏外科疾病的治疗方式并提高了疗效

原发性肝癌、门静脉高压症以及许多胆管疾病如肝门部胆管癌、先天性胆管闭锁、肝内胆管结石等均是肝脏外科的常见疾病，肝脏移植为其提供了更有效的治疗。目前对肝癌的治疗强调以手术治疗为主的综合治疗，但是85%~90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化和肝功能不全，导致相当数量的患者失去了手术治疗的机会。肝移植最初就被应用于肝癌治疗，但由于患者选择不当，早期疗效较差。经过长期探索，Milan标准、UCSF标准等肝癌患者选择标准相继提出，肝癌肝移植术后5年存活率达到75%以上[6-7]。肝硬化门静脉高压症的传统治疗方法如各种断流手术及分流手术仅治疗了临床并发症，而不能阻止门静脉高压症的病理进程，而肝移植则为其提供了唯一有效的根治方法。同样，肝移植是许多胆管疾病的有效治疗方法，对于有些胆管疾病晚期如先天性胆管闭锁、硬化性胆管炎及肝内胆管结石等，肝移植是挽救患者生命的唯一手段。

2 肝移植扩大了肝脏外科疾病的范畴

各种原因引起的急慢性肝功能衰竭、终末期肝病、先天代谢性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏病、肝豆状核变性、遗传性高酪氨酸血症、糖原累积症等）以及某些血液学异常（如家族性淀粉样变性、遗传性血色病、血友病A、血友病B等）本来不属于肝脏外科范畴，其中一些代谢性疾病和血液学异常并不直接损害肝脏，但肝脏参与这些疾病的病理过程，肝移植手术替换了原有的肝脏，恢复了正常的肝脏功能，是目前公认的治疗这些疾病的最有效手段。

3 肝移植技术尤其是活体肝移植技术对肝脏外科技术的推动作用

肝移植技术是肝脏外科、血管外科、显微外科技术在临床的综合应用。肝移植技术对肝脏外科的巨大推动作用首先表现在手术理念的革新，这是基于活体肝移植技术的发展。范上达院士于2007年首先将精准肝切除的理念应用于肝脏外科，活体肝脏移植中的供肝切取是精准肝切除的典型范例，既要切取结构完整、功能体积足够的供肝以满足受者需要，又要确保供者的剩余肝脏结构完整和功能充分代偿。这一理念的提出立即吸引了外科医生的注意，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代肝脏外科追求的目标，这一理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变；其次，活体肝移植手术中的相关技术已“移植”到常规肝脏手术中，活体肝移植过程中的一系列创新技术，包括不阻断入肝血流的肝实质离断、肝脏体积的精确测量、肝脏血管和胆管的影像学评估、精细的血管吻合与胆道重建技术等，这些新技术向常规肝切除的推广应用，极大地推动了肝切除术向精准化方向发展；最后，体外肝切除技术是肝移植技术在肝脏外科应用的巅峰。体外肝切除技术是基于肝移植技术和器官保存技术发展起来的，德国汉诺威医学院Pichlmayr教授等于1988年首次对体外肝切除进行了报道，体外肝切除的主要适应证是复杂的、特殊位置的肝脏肿瘤和累及肝静脉汇合部及下腔静脉的复杂肝外伤等[8-9]。对肝脏血管及胆管解剖的熟练掌握是体外肝切除的基础，而与肝移植技术相关的肝脏体积测量、器官冷保存、血管及胆管重建技术是其技术的保证。

近年来，精准肝切除的理念引起越来越多的肝脏外科医生的关注，肝移植的解剖学原则、技术上的精湛要求和基础理论知识，在精准肝切除手术中具有一定的指导作用，肝移植技术尤其是活体肝移植技术与精准肝切除的理念及技术互相借鉴，共同发展。此外，肝移植作为各种终末期肝病的最终治疗手段，要被肝胆外科医师作为进一步治疗的方法列入整个方案中。例如，对有肝硬化和严重肝功能不全的患者，在行门体分流或复杂的胆道引流之类的手术时，肝门区的操作需考虑周全、准确，否则将明显增加以后可能需要肝移植手术时的困难。

[1]Starzl TE,Marchioro TL,Vonkaulla KN,et al.Homotransplantation of the liver in humans[J].Surg Gynecol Obstet,1963,117:659-676.

[2]Pichlmayr R,Ringe B,Gubernatis G,et al.Transplantation of a do⁃nor liver to 2 recipients(splitting transplantation)-a new method in the further development of segmental liver transplantation[J].Lan⁃genbecks Arch Chir,1988,373(2):127-130.

[3]吴伟顶,肖卫东,彭承宏，等.劈离式肝移植进展[J].国外医学·外科学分册,2004,31（1）:36-39.

[4]Strong RW,Lynch SV,Ong TH,et al.Successful liver transplanta⁃tion from a living donor to her son[J].N Engl J Med.1990,322(21):1505-1507.

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