降纤治疗在急性脑梗死溶栓过程中的应用

刘喜灿

郑州市中心医院神经内科三病区 郑州 450007

近年来研究表明FIB浓度增高是脑血管疾病发病的重要危险因素[1],降低血浆纤维蛋白原水平是脑梗死的治疗途径之一。超早期有效的溶栓是目前公认的治疗急性脑梗死的首选方法[2],可以最大限度地挽救缺血脑组织,促进神经功能恢复,降低患者的病死率和残疾程度,提高生存质量。但溶栓的效果和溶栓后再梗死仍影响着急性脑梗死的治疗效果,为此我科在急性脑梗死溶栓后进行了降纤治疗,取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1～6月收治的120例急性脑梗死患者为实验组;选择2008年10～12月收治的58例急性脑梗死患者为对照组。2组病例诊断均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。实验组:男72例,女48例;平均年龄(62.9±10.9)岁;NIHSS评分19.90±5.39。对照组:男35例,女23例;平均年龄(64.1±9.4)岁;NIHSS评分20.29±6.53。2组性别、年龄及NIHSS评分方面经统计学处理,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 (1)发病至治疗时间窗＜4.5 h,后循环梗死＜12 h;(2)年龄＜75岁;(3)临床症状符合缺血性脑卒中诊断标准[3];(4)头颅CT检查示已排除颅内出血,且无大面积脑梗死的征象;(5)患者或家属知情同意并签字。

1.3 排除标准 (1)既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;(2)近3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;(3)严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者;(4)体检检查发现有活动性出血或外伤,以及近期曾行手术及穿刺有高出血风险者;(5)实验室检查提示血小板计数(PLT)＜100×109/L、血细胞比容＜25%,或口服抗凝药物治疗后国际标准化比率(INR)＞1.50、凝血酶原时间(PT)＞15 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)＞40 s者;(6)临床症状于溶栓治疗前明显改善者;(7)发病初期有癫发作者;(8)血压＞180/105 mm Hg、血糖＞22.20 mmol/L,且经药物治疗难以控制的患者;(9)妊娠及不合作者。

1.4 治疗方法 (1)2组均行静脉溶栓:尿激酶静脉溶栓量为50万～150万U(天普制药有限公司生产),用等渗盐水100 mL稀释后,以总量的25%静脉快速推注,其余部分以2.5万U/min的速度静滴;并行常规治疗如抑制血小板聚集、抗炎、减轻脑水肿、脑保护、活血化瘀、钙离子拮抗剂等。(2)实验组于溶栓24 h后,监测血浆FIB水平,对于FIB＞2.0 g/L,行相关检查除外出血,立即给予东菱迪芙(又名巴曲酶,Batroxobin),1次/d,首次为10 BU,以后改为5 BU加入生理盐水100 mL,30 min内静滴完毕。每次给药前,均需检测FIB水平,作为调整巴曲酶给药次数的依据,直至FIB水平低于2.0 g/L停药。

1.5 观察指标与方法 神经功能缺损评分:2组患者均于治疗前和治疗后1周按美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS进行评分。日常生活活动能力评分:2组患者均于治疗后90 d进行Barthel指数评分。早期再梗死[5]:溶栓后曾一度达到溶栓成功标准,但在1周内出现原有体征或新体征,NIHSS提高≥10分,复查CT或MR弥散加权成像发现新梗死灶,并排除出血情况。出血例数:本次研究中指脑、消化道等全身有出血表现或怀疑有大出血存在而需要停止溶栓、抗凝治疗者。

1.6 统计学分析 根据临床观察资料特点,计量资料采用t检验,不符合正态分布用秩和检验;计数资料采用卡方检验或四格表的确切概率法;假设检验统一使用双侧检验。统计软件采用SPSS 17.0分析。

2 结果

2.1 2组NIHSS评分、Barthel指数评分比较 2组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),但治疗1周后NIHSS评分均明显优于治疗前,其中以实验组改善更 为明显;Barthel指数评分实验组也优于对照组。见表1。

表1 2组NIHSS评分、Barthel指数评分比较

2.2 2组再梗死和出血比较 实验组早期再梗死患者比例少于对照组,而出血患者比例高于对照组,但两者比较差异无统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组再梗死和出血比较 [例(%)]

3 讨论

脑梗死严重危害患者的生活质量,溶栓治疗是目前最科学有效的方法[4]。急性脑梗死病灶是由中心坏死区和其周围的缺血半暗带组成,中心坏死区脑细胞已经死亡,而缺血半暗带内尚有大量可存活的神经元,如果血流迅速恢复,损伤是可逆的,保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。尿激酶半衰期短,作用迅速,是一种比较理想的溶栓药物,可激活血栓内纤维蛋白溶酶原,使无活性的纤维蛋白溶酶原转为有活性的纤溶酶,促使纤维蛋白溶解,闭塞血管再通,抢救缺血组织,恢复损害的神经细胞功能。本次研究中2组病例应用了尿激酶进行溶栓治疗,患者病情均得到明显改善,治疗后1周NIHSS评分较治疗前显著降低;治疗90 d后Barthel指数评分结果理想。

溶栓时机、溶栓效果和溶栓后再梗死决定着治疗的效果。溶栓时机现在一般采用发病至治疗时间窗＜4.50 h,后循环梗死＜12 h;理论上越早越好,＜3 h能达到基本痊愈[5]。随着对本病的认识进一步增加以及检查手段的多样化,在病理生理层面获得最符合患者情况的个性化治疗时间窗愈来愈变得可能。溶栓效果和溶栓后再梗死受患者的病情和溶栓措施的制约。目前对于溶栓治疗血管再通后发生再闭塞的机制尚不十分清楚,可能原因是随着溶栓的结束,纤溶活性逐渐减弱或消失,凝血过程又重新开始,而动脉粥样硬化、动脉狭窄、动脉内膜损伤等可使新的血栓再形成;而且血小板不易被溶栓药物溶解,6～8 h后在富含血小板的陈旧斑块处可能会重新形成血栓而使开放的血管再闭塞。目前尚无脑卒中溶栓治疗后血管再闭塞的系统研究,但理论上抗凝治疗可以消除残余血栓,防止血管再闭塞。

血浆FIB水平升高是缺血性心脑血管病发生和发展的一个独立危险因素[6-7],其水平高低与人的年龄、性别、环境、遗传等因素有关。近年来,FIB在动脉粥样硬化过程中的作用越来越受到人们的重视[8-10]。目前,认为血浆FIB水平升高导致缺血性脑血管病的机制可能有以下2个方面:(1)血浆FIB参与动脉粥样硬化形成的全过程,其不仅使内皮细胞迁移、变性,还能使平滑肌细胞增生、肥大;(2)血浆FIB不仅是血液凝固的重要因子,而且还是血小板聚集的辅助因子,其水平升高促进了局部血栓形成和血液黏度的进一步增加。巴曲酶是一种相对分子质量为36×103的单链蛋白酶,提纯自蛇毒,能分解纤维蛋白,抑制血栓形成;诱发组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA)的释放,增强t-PA的作用,其机制主要通过降低纤维蛋白原,改善红细胞表面的带电情况,降低血黏滞度,抑制红细胞凝集和沉降,增强红细胞的穿透和变形能力,降低血管阻力改善循环[11]。

本次研究中我们发现实验组于溶栓24 h后应用巴曲酶进行了确切的降纤治疗,患者的治疗效果比较对照组更为理想,这和以上理论成果是一致的。通过比较,实验组的溶栓后再梗死比例稍优于对照组,这和我们的期待一致;但两者无统计学差异,经过分析我们认为这和溶栓后再梗死发生率低,而本次研究病例数不足有关,期待临床上进一步研究证实。当然我们也应该看到,加强了抗凝治疗,实验组出血发生率升高,虽然由于比例不大,和对照组比较二者差异无统计学意义,但其可能增加的风险却不容忽视,甚至可能因此致命。所以在以后的工作中,医务人员不能片面追求治疗效果,对可能带来的风险不加考虑,而应该依据患者的病情,权衡利弊,对于急性脑梗死溶栓后是否需要加用降纤治疗,作出更为人性化的选择。

[1] 熊光仲,常瑞明,邓永红,等.脑卒中与血小板、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间的相互关系探讨[J].中华急诊医学杂志, 2003,12(11):760.

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[11] 熊光仲,常瑞明,邓永红,等.脑卒中与血小板、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间的相互关系探讨[J].中华急诊医学杂志,2003,12(11):760.