急性脑梗死合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗凝治疗的意义

黄毓华 黄铿伟 赵楚英

广东潮州市人民医院(潮州医院)神经内科 潮州 521011

笔者临床工作中发现脑梗死合并AECOPD预后较差,这可能与AECOPD存在血液高凝状态有关。已有研究表明低分子肝素抗凝治疗能改善AECOPD病情、改善其血液高凝状态,但脑梗死合并AECOPD时能否同时改善神经功能、提高生活能力尚缺乏相关报道。本研究在脑梗死合并AECOPD应用低分子肝素抗凝治疗,探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择我院2007-06～2010-12收治的65例急性脑梗死合并AECOPD患者。所有病例均符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]及中华医学会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[2],短期内咳嗽、咯痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多或呈脓性或黏液脓性,可有发热等炎症明显加重的表现。排除有以下情况的患者:(1)患者有任何肝素引起的血小板减少症病史、与凝血障碍有关的出血倾向和症状,(2)急性细菌性心内膜炎,(3)严重肝、肾功能损害,(4)大面积脑梗死,(5)因呼吸衰竭需要机械通气的,(6)心源性脑栓塞。符合入选标准者共65例,随机分成2组:对照组31例,其中男22例,女9例;年龄53～78(64.90±5.33)岁;治疗组34例,其中男24例,女10例;年龄56～81(67.86±6.05)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组急性脑梗死的处理包括抗血小板、抗脑水肿、抗自由基、营养神经及调控血压、血糖、血脂等治疗,AECOPD常规治疗包括抗感染、解痉、化痰及其他对症支持治疗;治疗组在对照组治疗基础上加低分子肝素低钙抗凝治疗,疗程10 d。

1.3 观察指标 主要指标:2组治疗前及第28天均予评定神经功能及生活能力评分,抗凝治疗10后天评价2组AECOPD治疗效果及复查头颅CT。次要指标:治疗组抗凝治疗前后均予查凝血酶原时间(PT)、血常规、肝肾功能。

1.4 疗效评定标准 神经功能缺损评分采用欧洲脑卒中量表(ESS),生活能力(ADL)评分采用Barthel指数量表;肺部治疗效果:显效:患者自觉症状明显减轻,呼吸困难、紫绀、肺部哮鸣音减少或消失,SaO2升高;有效:患者症状有所减轻,呼吸困难、紫绀轻度改善,肺部哮鸣音减少或无变化,SaO2升高或无变化;无效:患者自觉症状无改善,呼吸困难、紫绀无变化,肺部哮鸣音及SaO2无改化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件,计量资料均数以(±s)表示,2组间均数比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组ESS评分及ADL水平比较 2组ESS评分均有改善(P＜0.05),但治疗组ESS评分较对照组改善更明显(P＜0.05);2组ADL水平均有提高(P＜0.05),但治疗组ADL水平较对照组提高更明显(P＜0.05);ESS评分比较见表1, ADL评分比较见表2。

表1 2组治疗前及第28天ESS评分比较 (±s)

表1 2组治疗前及第28天ESS评分比较 (±s)

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表2 2组治疗前及第28天ADL评分比较(±s)

表2 2组治疗前及第28天ADL评分比较(±s)

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2.2 2组AECOPD治疗效果比较 对照组显效9例,有效12例,无效10例,总有效率67.7%;治疗组显效15例,有效14例,无效5例,总有效率85.3%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 安全性评价 抗凝治疗后头颅CT复查发现治疗组有2例(5.9%)、对照组有1例(3.2%)脑梗死出血转化。3例患者出血量均＜3 cm,病情均未进一步加重,属无症状性。2组出血转化率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组抗凝治疗前后PT平均值分别为(10.68±2.02)s、(12.2± 1.98)s,治疗后PT值虽有延长,但差异无统计学意义(t= 1.2508,P＞0.05)。治疗组治疗前后血常规、肝肾功能无明显变化。

3 讨论

急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。抗凝治疗能降低缺血性脑卒中、肺栓塞和深静脉血拴形成发生率,但被症状性颅内出血所抵消。2010年指南推荐意见: (1)对于多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险效益比后慎重选择[3]。脑梗死合并AECOPD时有着特殊的情况。

COPD患者长期处于慢性缺氧状态,低氧引起红细胞数量代偿性增加,血液粘滞度增加[4]。COPD急性加重期时多合并呼吸道感染,使缺氧更加严重,缺氧造成血管内皮细胞功能及形态异常,使血小板聚集率增加,网罗纤维蛋白和增多的细胞,形成脑动脉和其主要分枝的血栓性闭塞[5]。因此,AECOPD会使脑的缺血缺氧加重、脑损害加重,甚至脑梗死面积会进一步扩大;反之,脑梗死病情加重使患者卧床时间延长,易出现深静脉血拴形成及肺栓塞,且排痰反射功能下降致肺部感染更严重,肺功能进一步恶化。脑梗死与AECOPD二者互为因果、互相促进,形成恶性循环。故脑梗死合并AECOPD时有着抗凝的病理生理基础。

已有研究表明,AECOPD患者在常规治疗基础上加用低分子肝素抗凝治疗,能有效改善患者高凝状态,增加组织血液灌注和纠正缺氧状态,促进器官功能恢复,改善预后[6]。脑梗死合并AECOPD时在常规治疗基础上加用低分子肝素抗凝治疗,能否使肺及脑同时获益而不增加症状性颅内出血的危险性?本研究观察结果显示,治疗组ESS评分较对照组明显改善、ADL水平较对照组明显提高,抗凝治疗10 d后治疗组AECOPD治疗总有效率高于对照组;治疗组抗凝治疗前后PT值无明显延长,治疗组2例脑梗死出血转化均属无症状性,与对照组比较差异无统计学意义。结果提示脑梗死合并AECOPD时在常规治疗基础上加用低分子肝素钙抗凝治疗,既能改善肺部症状又有利于改善神经功能、提高ADL水平,且对PT值无明显影响,不增加症状性颅内出血的危险性。

故对于脑梗死合并AECOPD患者在常规治疗基础上加用低分子肝素抗凝治疗,风险小、效益高,值得临床推广应用。

[1] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2] 中华医学会呼吸病学慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核呼吸杂志,2007, 30(1):8-17.

[3] 中华医学会神经科学会脑血管病组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志,2010,43(2):1-8.

[4] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社, 2005:1 640-1 644.

[5] 蒲传强.脑血管病学[M].北京:军医出版社,1999:445.

[6] 陈卫民,戚应静,李宇峰,等.低分子肝素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察[J].临床合理用药,2010,3(15):4-5.