人工气道患者肺部相关性感染的原因分析与护理进展

张 莉

（天津市红桥医院，天津 300131）

建立人工气道是抢救急危重症患者的重要手段，人工气道管理是维持自主呼吸或呼吸支持治疗、保证有效通气和充足氧供的关键，但由于上呼吸道的部分正常生理功能丧失，可引起肺部感染等并发症〔1〕。医院获得性肺炎的发生率在近年我国院内感染中居首位，其中人工气道并发的肺部感染为最重要的原因〔2〕。现就人工气道并发肺部感染的高危因素与护理进展综述如下。

1 人工气道概述

在临床上人工气道常经口、鼻气管插管或气管切开建立，通常情况下是将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，用以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效的清除气道内分泌物。

2 肺部感染的相关因素

2.1 环境污染 人工气道的建立剥夺了正常情况下上呼吸道对肺部感染的自然防护能力，应用呼吸机时过多水分蒸发和消耗，又有可能使呼吸道黏膜变得十分干燥，严重妨碍了支气管黏膜中纤毛柱状上皮细胞的呼吸道清除功能。呼吸机通气使呼吸道上皮的表面纤维粘连蛋白下降，其吸附革兰氏阳性球菌及阻止革兰氏阴性细菌粘附上皮细胞的能力降低，这些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降〔3〕。因此空气的污染、患者之间的交叉感染、较多的医疗设备、频繁的治疗操作、工作人员的流动性以及空间的相对狭窄，均可导致环境污染严重，这些均是造成和加重医院肺部感染的重要原因。

2.2 严重的基础疾病 由于患者病情危重，常伴有意识障碍，咳嗽反射下降，排痰无力，分泌物易坠积肺底，使肺部感染发生率升高。颅脑损伤患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示两者之间的相关性〔4〕。

2.3 口咽部定植细菌下移 气管切开患者在机械通气中，因气管套囊压迫食管，常有食物反流及误吸现象发生，较容易引起肺部感染〔5〕。

2.4 消毒隔离制度与无菌操作不严格 雾化器、储水罐及呼吸机管路污染或消毒不彻底，带菌的雾粒可直接抵达终末细支气管及肺泡而引起感染，吸痰、气道湿化、气管切开及换药等操作的无菌原则执行不严格、医务人员的手卫生执行不彻底而导致的患者之间的交叉感染等原因，都可导致人工气道的患者肺部感染的发生率增加。

2.5 抗菌药物应用广泛 抗菌药物应用不基于对细菌病原学的检查，仅凭医师的经验和习惯应用，使用大量广谱高效的抗生素甚至多种抗菌药物联合应用均可导致耐药菌株的产生，发生二重感染甚至多重耐药菌株产生，这些细菌均可造成和加重医院肺部感染〔6〕。

2.6 细菌沿插入管管壁与气道间的间隙移行 皮肤表面寄生的细菌随住院时间延长及抗生素的应用不断发生演变，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿有利于细菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染〔7〕。

3 护理

3.1 创造良好环境 患者最好能放置在单间病房，严格限制探视和陪伴，控制无关人员进入，减少室内人员流动，防止交叉感染。室内湿度控制在60%～70%，温度22～24℃，并保持良好的通风和定时空气消毒，每天用含氯制剂进行地面和物体表面的消毒擦拭，开窗通风至少2次，每次30min，用紫外线每日进行空气消毒2 次〔8〕。

3.2 加强人工气道管理

3.2.1 气管插管的护理 气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管黏膜〔9〕，或在挪动患者与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管，选用适当的牙垫，做好标记记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，并经常听诊双肺呼吸音情况，做到班班交接。

3.2.2 气管切开的护理 由于痰液分泌物的刺激，术后患者颈部切口易感染，需及时清洁、消毒切口周围的皮肤，定时更换气管切口周围的纱布2～4次/天，使之保持清洁干燥。倘若局部有活动性出血应及时处理，以免血液流入气道增加感染机会，若为金属导管，其内导管每日消毒4次，定期作痰培养和药敏试验，正确留取痰标本，以选择敏感抗生素〔10〕。

3.2.3 气囊的护理 气囊压力是决定气囊是否压迫损伤气道黏膜的重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，目前临床上多采用高容量低压气囊，充气后气囊内压力不超过25 cmH2O，也可利用电子气囊测压器、气囊压力表等对气囊进行精确的压力监测。大多数学者认为为防止气囊长时间压迫气管黏膜导致损伤，气囊应常规定时放气、充气，具体方法是每4～6 h放气1次，每次3～5 min，每次放气前后给予吸入纯氧1～2 min〔11〕。也有学者指出气囊在一般情况下不需要常规放气，以避免因气囊放气而造成通气量减少〔12〕，但在临床护理中非常规性的放气和充气后，气囊压力调整仍然十分重要且必要，气囊放气前应先吸尽口鼻腔内分泌物，避免气囊拔除后分泌物流入气道引起肺部感染。

3.3 促进气道分泌物清除

3.3.1 掌握吸痰的指征和时机 肺部感染的危险随吸痰次数的增加而增加，因此适时吸痰能减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械刺激。临床常用的吸痰指征为：使用呼吸机的患者呼吸机管道内压力升高，患者呼吸时与呼吸机有对抗，听诊肺部有痰鸣音，痰液堵塞，SpO2下降〔13〕。吸痰前注意观察肺部体征和临床症状，不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰时间。

3.3.2 掌握正确的吸痰方法 机械通气者取平卧位，吸痰时应尽量从侧口插入吸痰管，如需脱开呼吸机吸痰，应先将呼吸机呼吸回路连接处消毒脱开再吸痰。患者口腔、咽部分泌物和气囊上滞留物中含有100多种细菌，气囊充气时可用大量盐水冲洗口腔、鼻腔，在气囊放气前和决定拔管前要充分清除气囊上的滞留物〔14〕，清除方法是将简易呼吸器与气管套管相连，在吸气末时轻轻挤压简易呼吸器，同时将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积聚于气囊上方的滞留物吸至咽部，立即充盈气囊防止逆流，同时迅速用吸痰管将滞留物吸出〔15〕。经人工气道吸痰要严格无菌操作，吸痰盘要专人专用，24 h更换1次，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，将气管外部的痰带入气管，操作前后均应吸纯氧2 min，动作要轻、稳、准、快，每次吸痰时间不宜超过15 s，压力小于50mmHg。为促进痰液排出应定时给予患者更换体位、翻身拍背，如无禁忌证者也可给予电动震痰仪震痰，促进小支气管分泌物排出〔16〕。

3.4 气体的温化和湿化 适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，防止气道痉挛，气道湿化能够有效清除呼吸道炎症，稀释痰液，促进痰液排出，减少气道痰栓结痂导致肺部感染的机会。近年来临床使用的加热导线型热水器，可以调节吸入管道气体的温度，使之保持32～36℃，从而达到温化作用，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关肺炎的发生率〔17〕。用机械通气者，最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。目前临床上常用微量注射泵持续滴入、人工鼻湿化法等代替传统的气道间断滴注湿化法取得良好效果〔18〕。最常用的湿化液为灭菌蒸馏水、生理盐水和保养液（生理盐水+敏感抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。有研究认为〔19〕：在人工气道内注入0.9%氯化钠注射液进行湿化会导致血氧饱和度下降，舒张压升高，引起患者刺激性咳嗽，致使呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率升高，而研究认为0.45%盐水是较为理想的气道湿化液，0.45%氯化钠为低渗溶液，水分蒸发以后，留在气道内的水分渗透压符合生理需要，因而痰液较稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓，减少肺部感染，并且痰液稀薄不需重复吸引，降低因吸痰负压大、次数多、时间长而引起的气道黏膜损伤。也有研究认为〔20〕：1.5%碳酸氢钠能更有效的软化稀释痰液，减少吸痰次数，从而减少了对气道的损伤，并降低了细菌侵入下呼吸道的机会。呼吸道湿化液的量取决于室温、空气湿度、通气量大小、患者体温和出入量以及痰液的量和性质等因素，间断气道湿化因湿化方法不同湿化液量有所差异。持续气道湿化一般调节速度为5～10mL/h，痰液粘稠时可调至15mL/h,每日湿化液总量控制在 200～250mL，在临床可得到较好效果〔21〕。

3.5 选用敏感抗菌药物 人工气道患者应及时留取痰液做痰培养，并根据药敏试验结果选择有效抗菌药物。合理安排输液顺序，根据药物半衰期调整输液速度，使药液均匀进入体内，维持有效浓度，及时准确地记录药物疗效及副作用。

3.6 减少口腔细菌的定植 为减少实施人工气道尤其是昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者因误吸所致的吸入性肺炎的发生率，鼻饲前应予充分吸痰，同时需格外加强口腔护理，减少口腔溃疡和感染的发生，避免口咽部定植细菌下移至下呼吸道引发的肺部感染。根据口腔pH值选用适宜的口腔清洗液，pH值高采用2%～3%硼酸液；pH值低采用2%苏打水；pH值中性可采用1%～3%双氧水或生理盐水。必要时建议每2～6 h进行1次洗必泰漱口或口腔冲洗，也可在口咽部使用非吸收性抗菌药物软膏涂擦，可采用多粘菌素E、两性霉素B和妥布霉素各2%的软膏4 g涂擦口咽部黏膜，每 6 h 1次，防止感染〔22〕。 如病情允许，可抬高头部 30°，尤其鼻饲时更应特别注意头部的位置。鼻饲速度要慢，每次不少于30min，鼻饲后30min不宜吸痰，当胃内容物潴留量大，听诊无肠鸣音时，应停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管引起吸入性肺炎以及胃肠道的细菌进入呼吸道引发的肺部感染。

3.7 切断外源性传播途径

3.7.1 加强呼吸机管道管理 有关研究表明〔5〕，机械通气数小时后，呼吸机管道系统即被污染，其细菌主要来自患者的口咽部，呼吸机储水瓶应放在呼吸环路的最低位置，定时清除倒弃冷凝液，有明显分泌物污染时应及时更换呼吸机螺纹管。严格掌握吸痰无菌冲洗罐和清洁冲洗罐的使用方法，避免混用。

3.7.2 医务人员无菌操作要严格 要严格执行手卫生规范和侵袭性操作的无菌观念，所有医疗器械和物品如呼吸机回路、雾化器及其管道、吸引器储液瓶等应定期严格消毒，防止交叉感染。

3.8 加强工作人员知识的培训 对医护人员要进行感染知识的培训，经考核合格者方能上岗。护士长应合理安排班次，减轻护士超负荷工作量，严格执行预防感染措施，减少人工气道患者肺部感染的机会，提高危重患者的抢救成功率。

4 小结

对于伴有昏迷、患严重的基础疾病、长期应用广谱抗生素的人工气道患者更易并发肺部相关性感染，因此缩短患者住院时间，合理的应用抗生素及药物是预防和治疗肺部感染的有效手段，护理过程中严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键，掌握正确的吸痰技术和保证适宜的气道湿化是减少肺部感染的有效措施，做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染的重要环节。

〔1〕李梅.人工气道管理现状[J].天津护理，2007，15（2）：122-123

〔2〕许能銮，陈愉生，林明，等.综合性医院医院获得性肺炎危险因素病例对照研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3127-3130

〔3〕Mehta KV，Lee HC，Loh JS.Mechanical thromboprophylaxis for patients undergoing hip fracture surgery[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2010，18（3）：287-289

〔4〕郭玉芳，林文.人工气道对重型颅脑外伤患者的影响与护理[J].现代护理，2010，7（30）：88-89

〔5〕王红兰.呼吸重症监护病房机械通气患者及普通患者下呼吸道感染病原菌的临床研究[J].临床肺科杂志，2008，13（5）：557-560

〔6〕崔丽华，王晶.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学研究及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，24（18）：2847-2849

〔7〕任玲，周宏，茅一平，等.呼吸机相关肺炎病原微生物来源相关性研究[J].中国感染控制杂志，2006，10（5）：3320-3324

〔8〕于艳萍.人工气道的护理进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（16）：2610

〔9〕蔡小晖.气管插管全麻术后医院内肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1780-1782

〔10〕程小芸，王刚，施海红，等.253例气管切开患者气道管理的护理探讨[J].中国实用医药，2010，5（7）：219-220

〔11〕赵丹宁，张红伟.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志，2004，19（23）：71

〔12〕李玲，代高英，文吉莲.两种人工气道气囊管理方法的临床效果观察[J].南方护理学报，2005，12（1）：5-7

〔13〕缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].中国实用护理杂志，2007，17（2）：37

〔14〕吴小琴，王云清，董申琴，等.有创机械通气患者气囊上滞留物病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2441-2443

〔15〕孙桂霞，赵英，施海丹，等.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华护理杂志，2006，41（5）：469-470

〔16〕盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志，2009，24 （11）：1039-1041

〔17〕祁津.气管插管患者气道管理的护理进展[J].天津护理，2009，17（4）：245-246

〔18〕武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志，2008，38（3）：193-195

〔19〕张旭红.人工气道湿化的研究进展[J].天津护理，2009，17（1）：60-61

〔20〕张美兰，赖维丹.5%碳酸氢钠两种呼吸道湿化方法在气管切开中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（8）：78-79

〔21〕冯涛.重型颅脑损伤气管切开患者气道湿化研究进展[J].天津护理，2010，18（1）：52-54

〔22〕沈佩璋.昏迷病人口腔酸碱度与口腔护理[J].中华护理杂志，2006，33（9）：551