脾阴虚证辨治概要

王军瑞

（青海大学医学院中医系，西宁 810001）

1 理论渊源

1.1 导源于《内经》[1]早在《素问·宝命全形论》就有:“人生有形,不离阴阳。”《医学必读·水火阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”说明阴阳之间存在着互根互用的关系。脾作为五脏之一，亦应有阴阳之分，脾阴是客观存在的。《灵枢·本神》又云：“脾藏营。”《难经·四十二难》进一步提出：“脾裹血。”《内经》又有：“脏真濡于脾。”这些说明脾脏之阴精乃是水谷化生的营阴、血液、津液、消化液及膏脂之类,它们与气相对应而言属阴，故称脾阴。

1.2 始见于《伤寒杂病论》“脾阴”一名，首见东汉，自从《伤寒论》治脾约证提出“麻子仁丸,宽肠润燥,以软其坚,欲使脾阴从内转耳“以来，脾阴虚证论述开始初露端倪[2]。而《金匮要略》进一步采用扶脾益阴大法论治，或寓滋脾于祛邪之方，或投甘淡于清热之剂，或滋养他脏以养脾阴，或补益脾阴以灌四旁，或温养与滋阴并用，或泻热与护阴共存，或制作丸剂缓缓收功，或药熬甘淡别开蹊径，或补养于药物，或调养于食品。至此才对脾阴的认识有了进一步的提高。

1.3 金元有所发挥 晋隋唐以后,金元医家开始认识到脾阴本身参与脾主运化的重要性，如万密斋言：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也；散水谷之气以成营卫者，脾胃之阴也。”朱丹溪曰：“脾土之阴受伤，转输之官失职。”唐容川更形象地讲：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”明确认识到脾阴不足就会导致病理的异常[3]。

1.4 明清不断完善 自明清以来，历代医家对脾阴虚的认识逐步有了深化，《温病条辨》云：“哕，脾阴病也，……泄而腹满甚，脾阴病重也。”薛生白则直言：“脾阴虚则便溏。”明王纶曰：“胃火愈旺，脾阴愈伤。”指出胃火过盛可以灼伤脾阴。胡慎柔《慎柔五书》曰:“微甘养脾阴。”指出调养脾阴要用微甘之品。缪仲淳谓：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。”清·吴澄《不居集》曰：“古代理脾胃，多偏补胃中之阳，而不及脾中之阴。”[4]可见，脾阴之虚证，古已有之。现代名医蒲辅周也明确地指出：“五脏皆有阳虚阴虚之别”，“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满不思食。”《岳美中论医集》中则强调指出：“脾胃虽互为表里，脾阴虚、胃阴虚之用药有相似之处，但终有别。……差异甚多，不应含混。”从上述可见，古今医家都确认脾阴虚证是客观存在的。

2 病因病机

脾阴虚乃内伤虚损病证。对其成因，中医历来认识不一，归纳大约有四。

2.1 湿热外感，损伤脾阴 长夏季节，多外感湿热之邪，久羁不去，湿郁化热，内伤脾阴，正如吴鞠通《温病条辨》中所言：“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴。”

2.2 过食辛辣，消灼脾阴 若平时过食温燥辛辣炙热之品，久而久之则易导致阴阳失调，胃火亢盛，内灼胃津，消损脾阴。故《素问·太阴阳明论》云：“阴之所生，本在五味，阴之五官，伤在五味。”

2.3 情志过极，劫夺脾阴 情志不遂，或忧思过度，思虑伤脾，运化失司，脾阴生化不足；或五志过极，郁怒伤肝，气有余便是火，气郁日久则生热化火，郁火一旦内生，势必劫夺脾阴。故张路玉认为：“平时思虑伤脾，脾阴受困。”魏玉璜则指出：“木火炽盛、脾阴大亏。”

2.4 房劳过度，暗耗脾阴 房事不节，肾精外泄太过，虚火内动而致脾阴匮乏。吴澄《不居集》曾曰：“相火者，……炽而无制，则为龙雷，而涸泽燎原……上入脾，则脾阴受伤。”[4]如是，脾阴亏虚，健运失司，气血生化乏源，精微不布，而且营阴不足，虚热内生，脏腑组织失养，临床诸症丛生。

3 证候特征

3.1 主证 食少，食后作胀，消瘦，乏力，舌红少津。

3.2 临床表现 大便秘结或溏而不爽，或便秘与腹泻交替出现，口燥唇干，口渴而饮水不易解渴；有一定食欲，或偏食，但不能多食，多食即脘腹作胀，或导致腹泻。脉细带数，或重按无力，或带弦象。舌红、少津，舌象变化较多，苔或黄或白，或腻或剥，或舌光无苔。

3.3 证情分析 食少，食后作胀，便溏乏力，脉细无力等症均为脾气虚弱的表现。消瘦是阴虚的常见症。舌红少津，苔光或剥则是阴虚有热的表现。口燥唇干，饮水不易解渴，提示本证并非一般的伤津，而是气阴两虚，气不化津，阴液不足，所以饮水略润口舌，无济于事。脾胃气虚则食欲减退。本证如导致肝气来犯则见弦脉，如有食积、湿热兼挟则见黄腻或白腻舌苔。

3.4 辨证要点 脾阴虚证候结构不外乎两部分，其一是脾失健运而致的运化症状群；其二为阴液不足而产生的内热症状群。前者表现为：食欲减退，口淡乏味，食后腹胀，便干或便溏，消瘦。后者表现为：手足烦热，唇干口燥，口腔糜烂或唾黏口热，舌红少津，苔薄或苔心光剥，脉细数。但值得注意的是：实际上临床中所见的脾阴虚证和一般的阴虚火旺有别，热象相对比较明显，脏阴症状不突出，即阴虚不严重，虽有热象而非火旺。如脾气虚弱证而兼有郁热与阴虚证，便称为脾阴虚证；脾阴虚证实质上是脾的气阴两虚证。

4 类证鉴别

4.1 脾阴虚与胃阴虚的鉴别 自清代叶天士首创“胃阴学说”后，近世医家论治脾胃多崇尚叶天士之说，以胃阴统脾阴，导致理论上的模糊不清。吴鞠通《温病条辨》曾就此有过专论：“脾胃之病，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃，……彼此混淆。治不中规，遗害无穷。”故对两者予以鉴别，颇有必要。

脾阴虚与胃阴虚同属有阴虚之证，故皆可现食纳呆滞，口渴便干，舌红少津，苔少或无，脉细数等。具区别为脾之升与胃之降，脾之化与胃之纳的功能失调。脾阴虚以味觉欠佳，食欲不振，食入难化，唇干口燥等为其主要临床特征，多见于内伤疾患之中，或有伤阴病史。而胃阴虚重在胃的津液不足，内燥症状明显，脏阴证候不突出，多表现为饥不欲食，干呕呃逆，胃中灼痛嘈杂或隐隐作痛等，且多发生于热病伤津之后。

4.2 脾阴虚证与脾气虚弱证的鉴别 脾阴虚证的临床表现中不仅包含着脾气虚弱证的见症，而且还有阴虚的见症与热象。多源于由脾气虚弱证病久发展而成。而“脾气虚”一词出于《内经》，如《灵枢·天年》中有“七十岁，脾气虚，皮肤枯”的论述。多由于先天禀赋不足，或素体脾胃虚弱，或后天失于调养，或饮食不节，饥饱失常，或劳倦过度，忧思日久，或年老体衰，或大病久病之后，元气未复，失于调养，则会使脾气亏虚，运化功能失常，导致气血生化乏源，形成脾气虚证。临证以脘腹胀满，食后为甚，口不知味，甚至不思饮食，大便溏薄，精神不振，形体消瘦，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或淡白，或肢体水肿，舌淡苔白，脉缓软无力为其主要证候特征，临床可有脾气下陷，脾不统血，脾失健运3种不同病理状态，多采取补脾升提、补脾统血、补脾健运三法结合诊治。

5 治疗大法——重在“甘淡平补”为主

关于脾阴虚的具体治疗，可上溯至《内经》。尽管《内经》中所论较少，但影响深远，意义重大。后人以《素问·刺法论》“欲令脾实，……宜甘宜淡”之论为始基，加以发挥，演化出许多“实脾”之法。如缪仲淳《先醒斋广笔记》云：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”又云：“阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，使阴血渐生，虚火降下。”继而提出：甘凉滋润法，主张以生地、沙参、麦门冬、天门冬、玉竹、石斛、白芍等药治疗脾阴不足而虚热偏盛者。吴澄《不居集》[4]倡导“芳香甘平法”，强调用“芳香甘平之品”，舒展脾气，护养阴液，以治脾阴亏虚兼湿浊困阻者，故曰：“古人多以参苓术草培补中宫，而虚营脾胃薄弱，力不能胜，即平淡如四君子，皆不能用，……所以新定补脾阴一法也，以补前人未尽之余蕴也。”代表方剂为理脾阴正方（人参、紫河车、山药、白芍、茯苓、扁豆、桔红、荷叶、莲子肉、甘草）与中和理阴汤（人参、山药、燕窝、扁豆、莲子肉）。胡慎柔则独辟蹊径，以其传世名方“慎柔养真汤”（人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、山药、麦门冬、五味子、白芍、莲子肉）开“甘淡平补”法之先河，为治疗脾阴不足兼气虚失运之证寻找到一条行之有效的崭新途径，此即唐容川所谓“滋补脾阴之大法”矣。其他如彭履祥的“加减麦门冬汤”（麦门冬、沙参、半夏、茯苓、薏苡仁、山药、甘草）、喻昌辉的益脾汤”（太子参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、莲子肉、扁豆、石斛、桔梗、谷芽、甘草）等，也都体现出“宜甘宜淡”的特点，用之临床，多有效验。需要说明的是：本证是一个复合性的证候，证情复杂而不典型，辨证应仔细慎重，不要误辨为火旺而过用寒凉药而更伤脾气；也不要误辨为严重伤阴，过用滋腻药而使脾失健运，更不要误辨为脾阳虚而过用温燥药，更伤阴液。中医的精髓是辨证施治，所以临证之时，贵在变通。

[1]王洪图.内经讲义[M].北京：中国中医药出版社，1998：7.

[2]刘渡舟.伤寒论选读[M].北京：中国中医药籍出版社，1988：7.

[3]李刘坤.吴鞠通医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2002：4.

[4]吴 澄.不居集[M].北京：中国中医药出版社，2002：4.