新式剖宫产术中娩头困难 62例分析

赵国黎

河南省信阳市妇幼保健院妇产科(464000)

迅速顺利地娩出胎头是剖宫产手术技巧的关键,新式剖宫产术具有手术时间短、损伤小、出血少、术后恢复快、疼痛持续时间短等优点,已在国内广泛开展。但如果处理不当,则有可能出现新生儿窒息、子宫切口撕裂、产后出血等并发症[1]。为此,本文对近 2年来本院行新式剖宫产术中发生娩头困难的 62例资料进行回顾性分析,探讨娩头困难的原因及防治措施。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2008年 9月 ～2010年 9月,在本院住院的孕足月产妇中,行新式剖宫产手术 710例,其主要指征为头盆不称、骨盆狭窄、胎儿巨大、胎头位置异常、前置胎盘、产程异常、胎儿宫内窘迫、子痫前期、瘢痕子宫、臀位、社会因素等。在手术过程中,先露头位 580例,发生娩头困难 62例,发生率 10.69%,孕妇年龄 20～41岁。

1.2 手术方法

按照文献[2]手术步骤操作,均采用连续硬膜外麻醉。

1.3 判断标准

切开子宫吸尽羊水,徒手进宫腔娩头,娩头时间＞1min,或术者一次徒手娩头不成功者,均为娩头困难。

2 结果

2.1 娩头困难原因

在娩头困难 62例中,主要原因是胎头高浮、胎头深定共 46例,占 74.19%。其中胎头高浮 21例,占 33.87%;胎头深定 25例,占 40.32%。胎头高浮主要是由于头盆不称、骨盆狭窄、胎儿巨大、胎头位置异常、前置胎盘等;胎头深定主要为产程异常所引发。

此外,还有一些非剖宫产指征因素也可导致娩头困难,本统计中,麻醉效果不佳 6例,占 9.68%;切口位置或大小不当 6例,占 9.68%;术者与助手配合不协调或术者经验不足 4例,占 6.45%。上述原因可能合并存在。

2.2 娩头困难与母婴并发症的关系

根据统计,在娩头困难的 62例中,有 28例出现了母婴并发症(表 1)。从表 1可以看出,胎头高浮和胎头深定是母婴并发症发生的主要因素,共 22例,占78.57%(22/28)。切口位置不当或切口过小,导致母婴并发症,共 5例,占 17.86%(5/28)。

表 1 娩头困难与母婴并发症的关系(例)

3 讨论

相对腹壁切口而言,在新式剖宫产术子宫切口位置较低,由于子宫切口上缘对胎头有直接的“阻挡”作用,胎头高浮时,子宫下段缺乏胎头压迫,下段形成差,肌层厚,弹性差,胎头滑动不易固定,易发生娩头困难。多数因中骨盆狭窄,试产过久,第二产程延长,持续性枕后位或持续性枕横位,胎头高度变形后下降而嵌顿于盆腔,胎头与骨盆间空隙小,导致向上提捞胎头困难。有时为了追求术后刀口美观,刻意使腹部切口过小,或因产妇肥胖、胎儿巨大、瘢痕子宫等采取常规大小的腹壁和子宫切口,使其周径不能通过胎头,而易致娩头困难。若胎头高浮而子宫切口过低,或胎头深入盆腔而子宫切口过高,或拘泥于横切口等,均易导致娩头困难。麻醉效果不佳,则腹直肌和前鞘不能有效松弛,可直接影响胎头取出。宫壁切口过小或位置过高时强行娩出胎头,则易发生子宫切口撕裂及出血。胎头深定且切口过低时,产程往往较长,子宫下段压迫过久,易发生缺血、水肿等情况,由于子宫下段菲薄,若术者操之过急,极易发生子宫切口撕裂,若撕裂累及子宫血管或宫旁血管丛,可导致术中出血量增加,甚至大出血,有时也可致阔韧带血肿。此外,由于产程较长、宫缩乏力等因素,也易致产后出血量增多。娩头困难时,由于胎头受压时间较长,再加上推压宫底,子宫和胎盘的血流灌注减少等因素,常常易致新生儿窒息。据统计,若胎头娩出时间超过 150s,则新生儿发生窒息的几率明显增加。

在新式剖宫产术中,腹壁切口的位置一般选在双侧髂前上棘连线下约 3cm处,采用横切方法,切口呈直线形,长度约 12～15cm,根据麻醉效果、产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低及医师经验等适当调整。若因腹壁切口小而致娩头梗阻,则应延长腹壁切口。

在新式剖宫产术中,子宫切口通常选在胎头最大径线所在水平位,即肉眼所见子宫下段最膨隆处,切口长度约 12cm。若子宫下段形成不充分或相对较窄,则可以两侧圆韧带为标志,在子宫切口两端向上弧形延长约 1.5～2cm,这样既可避免损伤子宫两侧血管,又可充分增加娩头空间;也可在子宫切口上缘竖斜剪开 3～5个长 1.5cm左右的小切口,以有效扩大子宫切口长度,胎儿娩出后,因子宫收缩,剪开的小切口相应缩短,不需缝合。

新式剖宫产术对麻醉要求较高,目前多采用连续硬膜外麻醉。若麻醉效果不佳,则腹直肌及前鞘不能有效松弛,影响胎头娩出,此时应果断于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌,以解除梗阻。

胎头高浮时,子宫切口位置应稍高些,在子宫下段与宫体交界处下 2cm为宜,注意避免切在交界处,以免缝合时子宫上下切缘厚薄相差悬殊而影响愈合。术中破膜后应先吸羊水,并抬高床头使胎头下降,助手先推压宫底,待胎头枕骨达切口后,术者再进右手娩胎头,娩头时屈肘不屈腕,在胎头即将娩出时,术者左手四指尽量将子宫切口上缘向上拉,以扩大子宫切口,减少娩头阻力;或以压肠板代替术者的右手,以增加胎儿娩出的空间;必要时,弧形延长子宫切口两端,若仍有困难可用剖宫产产钳助娩;若娩头不成功,胎头被滑入宫腔高处,可采用内倒转足位牵引娩出胎儿[3]。

胎头深定时,子宫切口位置应适当偏低,但距膀胱界不应少于 2cm,以防子宫切口撕裂伤及膀胱和输尿管。若麻醉允许,产妇取臀高头低位,先拉胎肩,术者右手食、中二指尽量将胎肩上拉,左手可握住自己的右手腕上拉,左右手合力协助胎头从盆腔退出后再手娩胎头;或者台下助手经阴道上推胎头,台下助手用食、中二指上推胎头顶骨时,应尽量推近额骨端顶骨,使胎头呈俯屈状,最好借术者娩头的手背推动胎头,注意不能直接推压胎儿的囟门与面部,以免损伤胎儿;也可用单叶产钳沿切口深入盆腔,将胎头撬起后娩出;或用双叶产钳将胎头牵引出;或在横切口上缘中间纵行切开 3cm左右,使成“⊥”形以扩大切口,利于胎头娩出(注意⊥型切口由于横竖交叉处不易愈合,故通常不宜采用)。若仍有困难,可向上牵出胎足,按臀位牵引娩出胎儿[4]。

术者与助手配合要协调。胎头高浮时,助手应先推压宫底,使胎头下降后,术者右手再进宫腔取胎头;胎头深定时,助手待术者将胎头从盆腔内撬起后,再推压宫底;若前次剖宫产为子宫下段横切,则应尽量将子宫切口置于第一次切口上方,若取在其下方,则切口上缘旧瘢痕弹性较差而不利于娩出胎头[5];术者要注意娩头技巧,把持胎头使之转成枕前位或枕后位,按其轴向以最小径线娩出。

为避免或减少新式剖宫产术中娩头困难的发生,应根据产科检查和 B超检查结果,准确判断胎儿大小,充分估计头盆相称情况,进入产程后严密观察产程进展,若有异常,应及时处理,掌握好剖宫产时机,尽量避免胎头深定后再改行剖宫产。

在行剖宫产时,应根据产妇和胎儿的具体情况,充分考虑可能发生娩头困难的因素,选择合适和足够大的腹壁、子宫切口,熟练掌握娩头方法和操作技巧,加强术者与助手的密切配合,对术中遇到的娩头困难情况,果断采取有效措施,确保母婴安全。

1 马玉燕,高凌雪,李桦.新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10)：734-736.

2 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京：科学技术出版社,2000：48-53.

3 黄雪芬.剖宫产术中娩头困难 35例临床分析[J].中国妇幼保健,2010,25(17)：2460.

4 魏丽惠.妇产科急症[M].西安：世界图书出版公司西安公司,2002：121.

5 张云咏.阴道超声诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠分析[J].中国计划生育学杂志,2010,18(4)：246.