NICU伴意识障碍脑卒中患者肠内营养支持的探讨

(南京医科大学附属常州二院神经内科重症监护室,江苏常州,213003)

N ICU收治的重症脑卒中患者多伴有意识障碍,治疗以综合治疗为主。改善患者预后,提高生存质量是治疗的重点。卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境正常的基础上,其中包括机体的营养状态。本研究对46例重症脑卒中患者进行早期鼻胃管肠内营养干预,探讨营养状况变化及与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年7月～2011年3月NICU收治的急性重症脑卒中患者46例。均经头颅CT或头颅MRI证实,均符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[1]。男25例,女21例;年龄55～88岁,平均(74±7.6)岁;大面积脑梗死25例,脑出血 21例;入院GCS评分在3-12分,平均(7.72±3.4)分;APACHEⅡ评分(15.43±4.6)分,NIHSS评分15.1±3.2。排除严重的血液系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、心肝肾功能衰竭患者;排除发病48 h内应激性上消化道出血;排除3 d内死亡患者。所有患者均由家属签署知情同意书后随机分为3组:

EN 组:共 14例,男8 例,女 6例,年龄 55-82岁,平均 72.6±6.3岁,GCS评分 7.6±3.4分,APACHEⅡ评分15.1±5.6分,NIHSS15.4±3.8分。

EN+PN 组:共16例,男 8例,女 8例,年龄62～87岁,平均 73.4±6.8岁,GCS评分 7.9±4.1分,APACHEⅡ评分14.9±5.1分,NIHSS 15.0±4.1分。

普通膳食组:共16例,男 9例,女 7例,年龄55～88岁,平均平均74.4±6.3岁,GCS评分7.3±3.6分,APACHEⅡ评分 15.7±4.2分,NIHSS14.9±4.2分。

3组患者年龄、性别、诊断、既往史、发病天数、GCS 评分 、APACHE Ⅱ评分、NIHSS 评分、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、血清尿素氮、血糖等基线指标进行均衡检验,差异无统计学意义,提示3组具有可比性。

1.2 营养支持方法

3组患者肠内营养支持均在发病48～72 h内开始给予留置鼻胃管。所有患者按25～30 kcal/kg/d的热量供能。3组常规治疗相同,所有鼻饲患者均加用胃肠动力药莫沙比利(瑞琪)。

EN组:采用整蛋白肠内营养制剂瑞素(1 kal/m L,华瑞公司)标准配制。应用艾谱力喂养泵(华瑞制药)、输液恒温器经鼻饲管持续滴注,开始滴速为20～30m L/h,若无明显反流、腹胀、腹泻等不良反应,2 d后按50～80 m L/h的滴速持续泵入,但不超过100～120m L/h。第1天用量为500m L,其后每2-3天增加500 m L,1周内增至全量。

EN+PN组:48 h内予深静脉置管,实施肠外静脉营养支持,采用20%脂肪乳(英脱利匹特)250 m L/d+氨基酸(乐凡命)500 m L/d+10%葡萄糖注射液+水溶性维生素+脂溶性维生素+微量元素配制的1升袋营养液滴注。胰岛素与葡萄糖之比按1:4-8给予,根据检验结果补充电解质。同时实施肠内营养,但加量速度减慢,每3～5天逐步增加500 m L直至全量。

普通膳食组:在医护指导下,采用家属自制或院营养科配制的匀浆汤液,包括米汤、鱼汤、肉汤、豆浆、牛奶、蔬果汁、蛋羹或上述内容的混合物。每日鼻饲6～7次,每次200 m L左右,间隔2 h左右鼻饲管缓慢注入。

1.3 观察指标

营养状况评价:患者于入院第 1天、14天、21天分别检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)。

免疫指标观察:营养支持前和营养支持后21天检测T淋巴细胞亚群。

并发症评价:观察患者住院期间并发症的发生情况,包括吸入性肺炎、上消化道出血、高血糖及胃肠道并发症,包括腹胀、腹泻、呕吐、呃逆。

临床疗效评分,包括神经功能缺损程度评价和昏迷评分、急性生理学及慢性健康状况评分,即分别在入院第 1天、21天进行NIHSS、GCS、APACHEⅡ评分。

病死率比较:比较3组患者在入院21天内的死亡率。

2 结 果

2.1 各组营养状况的比较见表1

3组患者在住院14天、21天后较第1天均出现TP、ALB、Hb不同程度下降。普通膳食组3项指标普遍下降更明显,第14天Bun较第1天上升(P<0.05),而第 14天EN+PN组仅出现Hb的下降(P<0.05)。入院第21天 EN组 TP、EN+PN组TP、ALB、Hb指标优于普通膳食组,EN+PN组ALB、Hb指标优于EN组(P<0.05)。

表1 3组营养状况评价指标的比较(±s)

表1 3组营养状况评价指标的比较(±s)

与第1天比较,＊P<0.05;与第14天比较,#P<0.05;与普通膳食组同期比较,■P<0.05;与EN组比较,△P<0.05

组别 n TP(g/L) ALB(g/L) Hb(g/L) Bun(mmol/L)EN 组 14 1 d 68.3±7.1 40.6±5.3 140.6±1.8 6.5±1.3 14 d 62.1±7.7＊ 35.8±5.4 123.5±2.2＊ 8.1±2.6＊21 d 62.9±6.5＊■ 31.2±5.0＊# 112.8±2.5＊# 7.4±1.8 EN+PN 组 16 1 d 67.1±6.6 41.1±5.6 136.1±2.3 7.1±2.4 14 d 64.9±7.0 38.7±4.9 130.1±3.1＊ 7.4±1.9 21 d 63.3±7.1＊■ 36.1±5.3＊■△ 120.6±2.7＊#■△ 6.5±2.2普通膳食组 16 1 d 68.5±7.4 41.0±6.4 140.3±2.8 6.8±2.0 14 d 59.3±5.8＊ 33.7±6.1＊ 118.5±4.6＊ 8.3±1.7＊21 d 58.8±7.4＊ 30.4±6.7＊ 105.5±3.4＊# 7.9±2.4

2.2 各组T淋巴细胞亚群变化的比较见表2

第21天 EN 组、EN+PN 组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+淋巴细胞增殖水平较普食组高,CD8+下降,EN+PN组CD3+水平高于EN组(P<0.05)。

表2 3组患者免疫功能指标评价

2.3 并发症比较见表3

普通组吸入性肺炎发生率较EN组、EN+PN组明显增加(P<0.05),但EN组高血糖发生率增加,腹泻人数较多,而普通膳食组呕吐发生率较高(P<0.05)。

表3 3组患者并发症比较(例,%)

2.4 临床疗效评价见表4

各组 21天GCS、APACH Ⅱ、NIHSS评分较第1天明显改善(P<0.05),EN组、EN+PN组GCS评分较普通组改善(P<0.05),EN+PN组较普通膳食组NIHSS评分改善更为明显(P<0.05)。

表4 3组临床指标比较

2.5 病死率比较

EN组死亡3例,病死率21.43%;EN+PN组死亡4例,病死率25%;普食组4例,病死率25%。3组相比病死率无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

早期肠内营养在重症脑卒中治疗中的作用已得到共识[2]。国内外研究证实营养不良是脑卒中预后不良的独立危险因素[3-4]。但在目前卒中的治疗过程中,患者的营养状况仍然是忽视的。

重症脑卒中患者早期机体处于高分解状态,意识障碍又造成吞咽进食困难,早期即呈负氮平衡状态。但完全的肠外营养由于缺少胃肠道的刺激,肠粘膜易萎缩导致肠道吸收功能减弱[5],加重机体呼吸和循环的负担,反而扩大了高代谢反应程度,不利于卒中后脑功能的恢复。而卒中患者胃肠道功能完整,有效的营养支持应来自EN。但早期患者胃肠功能处于抑制状态,胃肠蠕动减弱,消化吸收能力下降,此时全量EN可能会加重患者的胃肠负担,发生呃逆、呕吐、腹泻、胃潴留的比例明显增高,且意识障碍患者易形成反流、呕吐等不良反应,造成吸入性肺炎。为弥补二者的不足,本研究早期采用EN+PN的联合疗法,保证了早期热卡和氮能的摄入,少量的EN又能维持肠粘膜结构与功能的完整性,不增加消化道负担。待度过应激状态,再逐步增加肠内高能营养液用量,比较符合人体的自然生理过程。所以肠内外联合营养应该可以克服单纯PN或EN的弊端。本研究结果也提示EN+PN组营养状态明显较其他2组占优势,特别是ALB正常含量的维持。有研究证实,ALB每下降 10 g/L,病死率增加137%,并发症增加89%,住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%[6]。普通膳食组采用的匀浆鼻饲,随意性较大,卫生要求不能保证,各营养素的配比不合理、全面,因此较其他2组营养状况更差,不能满足机体的需要。在研究中还发现入院21天时虽经肠内营养支持,但3组营养指标均较入院时差,特别是ALB、Hb的下降更为显著,说明随病程延长,营养支持仍显不足,更合理的营养支持方式仍需要进一步研究。

重症脑卒中患者的治疗是综合治疗,尤其是各类并发症的防治,其中感染的发生率很高。如肺部、泌尿道、肠道感染。自身的免疫功能低下也在感染发病中起重要作用,而营养状况又与免疫功能密切相关。营养物中的谷氨酰胺、短链脂肪酸有维持肠粘膜屏障功能,防止肠道细菌和毒素进入体内的作用;精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等可有效促进细胞免疫功能,导致淋巴细胞计数增多,刺激T淋巴细胞的增殖[7]。鼻饲喂养最常见、最严重的并发症是吸入性肺炎。本组研究中2组高能肠内营养组的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在 21天时较普通膳食组增高,其中CD8+下降,免疫功能得到较好的维持,因此肺部感染发生率降低,提高了治疗效果。

[1] 中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] Adams H,Adams R,Del Zoppo G,et al.Guidelines for the earlymanagement of patients with ischem ic stroke,2005 update a Scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2005,36(4):916.

[3] 陈真理,郑天衡,王少石.脑卒中早期肠内营养支持与近期预后的相关性研究[J].中国卒中杂志,2006,11:761.

[4] Food Trial Collaboration.Poor nutritional status on adm ission predictspoor outcome after stroke observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34:1450.

[5] 顾葆春,邢 锐,文 强,等.危重患者早期肠内营养的临床应用分析[J].肠外与肠内营养,2004,11:20.

[6] 宿英英.危重神经疾病患者的营养支持[J].内科急危重症杂志,2010,16:62.

[7] 赖文军,潘 涛,汤 健.肠内营养对脑卒中患者胃肠道及免疫功能的影响[J].中华老年医学杂志,2007,3:172.